Доказательная кардиология у диализных пациентов

[Igor Matyukhin]

Risk of New Onset Stroke Is Increased in Incident Hemodialysis PaFents and Associates with Cardiovascular Risk Factors but Not Atrial FibrillaFon. Mark Duncan Findlay, UK
Введение
-риск инсультов достоверно повышен у ГД-пациентов
-в отличие от общей популяции факторы риска выделены менее отчетливо
Исследование проспективное, 1381 ГД-пациент, период 2007-2012, первичная конечная точка- инсульт

Вывод
-особенно высок риск развития ишемического инсульта в первые месяцы ГД
-факторов риска много, мерцание предсердий к ним не относится!
-риск инсульта нельзя предотвратить антикоагулянтами (любителям варфарина посвящается)

слайды- позже

[Evgeny Konukhov]

Асистолия это не совсем причина, это скорее способ, которым болезнь "прекращает" жизнь. Венец патологического процесса.
Что является причиной асистолии у диализных пациентов, отличается ли ее частота от других популяций пациентов, как на это можно повлиять?
Если я правильно понял, прибор не в состоянии определить ишемию???

[Igor Matyukhin]

вопрос стоял у исследователей- фибриляция vs брадикардия с переходом в асистолию является основным механизмом при внезапной коронарной смерти
победил второй тип
про ишемию? да кто ж ее знает, надо посмотреть.
Кстати, в общей популяции непосредственной причиной ВКС чаще всего является фибрилляция желудочков.

[Igor Matyukhin]

слева: инсульты у пациентов с мерцанием предсердий не наблюдались чаще
справа: пациенты с мерцанием предсердий+ варфарином имели не меньше инсультов

[Igor Matyukhin]

интересный слайд- инсультов при мерцании предсердий +ОАК было даже больше, чем без ОАК (в первые 90 дней и далее), смертельных случаев больше было на фоне приема варфарина, особенно в первые 3 месяца от начала ГД. И риски смерти также можно посмотреть в последней строке, особенно впечатляющие они для первых 90 дней.
Впечатляет проанализированная база по 443890 пациентам, почти у 9% из них была мерцательная артимия и около 1.1 % пациентов принимало оральные антикоагулянты на фоне имеющегося мерцания предсердий. Особенно высоки риски инсультов и смерти в первые 3 месяца лечения гемодиализом.

[Evgeny Konukhov]

Мы то, Игорь не верим...
Но варфарин, как правило, назначают кардиологи и кардиохирурги. Не все из них читают Ваши прекрасные материалы. Может ли частный диализный центр не имеющий лицензию по кардиологии вмешиваться в эти назначения?

[Igor Matyukhin]

Евгений, встречал и адептов...
Обычно специалисты смежных специальностей не хотят на себя брать большую ответственность по диализным пациентам в силу вполне понятных причин. Не думаю, что пациенту с мерцательной аритмией насильно дадут варфарин (ни разу такого не встречал, не имею ввиду сосудистых хирургов, тут все намного деликатнее), если в рекомендациях указать о просьбе замены ОАК на препарат ацетилсалициловой кислоты по причине рисков кровотечений у пациента на ГД. Здесь вопрос лишь в красноречии автора выписки).
Сомневаюсь, что кардиолог районной поликлиники в условном Урюпинске будет настаивать, получив выписку из диализного центра. Им в таких случаях просто зачастую нужна выписка из диализного центра, чтоб не брать лишнего на себя.

[Igor Matyukhin]

Любовь к физиотензу в гемодиализе во многих регионах известна, справиться с ней в целом удалось...
Небольшая работа Dr. Faruk Tokmak (Германия) касалась применения моксонидина у диализных пациентов.

У здоровых и у пациентов с атеросклеротическими изменениями активация симпатической НС ведет к увеличению жесткости сосудистой стенки. Поэтому кажется логичным, что и у диализных пациентов с повышенной активностью симпатической нервной системы можно было бы улучшить нарушенную комплаентность сосудов препаратами центрального действия (моксонидин- селективный агонист центральных имидазолиновых рецепторов, которые отвечают за тонический и рефлекторный контроль над симпатической нервной системой).
7 из 15 пациентов в течение 6 месяцев получали 0.3 мг моксонидина, остальные 8- плацебо. В группе препарата отмечалось ослабление повышенной симпатической активности, но скорость распространения артериальной пульсовой волны (как критерия эластичности сосудов) в обеих группах оставалась неизмененной. Плохая комплаентность крупных артерий у диализных пациентов связана с другими факторами и при высокой симпатической активности и препаратами этого ряда не улучшается.
http://www.aerztezeitung.de/medizin/kra ... rueft.html

[Evgeny Konukhov]

Любовь к физиотензу в гемодиализе во многих регионах известна, справиться с ней в целом удалось...

И что я пропустил????
"Любовь" к физиотензу во многом связана с эффективностью препарата.
Достаточно часто пациенты начинают прием препарата до перехода на амбулаторный гемодиализ.
Хотелось бы поподробней...
Заранее благодарен.

[Igor Matyukhin]

Евгений, за время работы в очень крупных центрах у меня была ровно 1 пациентка с физиотензом, да и там это было больше привычкой, нежели необходимостью (и я не помню физиотенз у пациентов других докторов). Именно в таких традициях все время и рассуждал. Поэтому был очень удивлен, что во многих регионах первой комбинацией была физиотенз+кордафлекс. Может, в додиализном периоде и есть место физиотензу, но в диализе коррегируем вес, бьемся с междиализными прибавками, если этого недостаточно или по иным показаниям хорошо бы добавить гипотензивные (стенокардия, мерцательная аритмия и т.д.), то в любом случае препаратами выбора будут ИАПФ/БРА2, БАБ, карведилол, амлодипин. У этих препаратов доказанные эффекты помимо собственно гипотензивного, подтвержденные хорошими исследованиями. Если нужен 1 препарат пациенту со стенокардией, ПИКС, мерцанием предсердий, неужели не предпочтительнее сразу вспомнить про бисопролол/карведилол? Или дилатация предсердий, гипертрофия стенки миокарда?- Конечно бисопролол/карведилол и/или ИАПФ/БРА2. Тем более, такие хорошие статистические данные по тем же лозартану, бисопрололу, карведилолу. Высокий гемоглобин и гипертензия- наверное, вспомним эффекты ИАПФ/БРА2.
Не хватает этих двух препаратов, помним, что есть еще и амлодипин. Вот когда комбинация из трех препаратов (вместе с коррекцией веса) оказывается недостаточной, тогда и появляется место другим группам препаратов. Кордафлекс- на ситуационный прием.
И с такой проблемой мы вместе с нашими консультантами сталкивались почти во всех регионах. Опять же отговорка, что такой набор выписывают участковые терапевты ("что дали, тем и лечим") малоубедительна, да и практика показала, что почти везде при желании положение меняется довольно просто. Если у терапевта есть выписка с рекомендацией, что пациенту с такими-то проблемами показан лозартан (имеющийся в списке и абсолютно недорогой), то они всегда его выпишут (или дадут валз, что видно в последних выписках из ряда областей). Дадут физиотенз- написать еще одну выписку с обоснованием, почему предпочтительны другие группы препаратов. В конце концов, можно и объяснить пациенту при совсем упрямом участковом терапевте, что лозартан или биспролол стоят того, чтобы их купить и принимать вместо физиотенза (понятно, что с учетом возможностей пациента, но бидоп, амлотоп или лориста реально не являются недоступными препаратами).
Такой посыл в лечении гипертензии удалось донести до большинства докторов, благо поддержка со стороны мед.консультантов всегда была однозначная.
Не попадалось ни одно исследование в немецкоязычной литературе по моксонидину (кроме приведенного выше). Встречались самые разные комбинации с участием амлодипина, ИАПФ, БРА2, бисопролола, карведилола. даже атенолола с хорошими итогами.