Доказательная кардиология у диализных пациентов

[Igor Matyukhin]

Обзор Dr. med. Martin Pachmann статьи в JASN от 17 октября 2013 года-
http://jasn.asnjournals.org/content/ear ... 2.abstract

полностью статья- https://www.google.ru/url?sa=t&rct=j&q= ... ms&cad=rjt


Доказательная кардиология у диализных пациентов
В свежем номере JASN опубликован обзор о доказательности в кардиологическом лечении диализных пациентов. Ничего существенно нового, но собрано вместе.
Кардиологические проблемы у диализных пациентов встречаются часто. В данных USRDS 40% смертельных исходов являются кардиальными. 80% диализных пациентов имеют кардиологические диагнозы:
30% коронарная болезнь сердца
30% сердечная недостаточность
20% фибрилляция предсердий
50% левожелудочковая гипертрофия

Автор обобщил имеющиеся данные по терапии в диализе.
1. Стенты покрытые vs. непокрытые:
Исследования- только наблюдение; у диализных пациентов никакого преимущества покрытых или непокрытых стентов. Но для нас также важен высокий риск кровотечений при двойном ингибировании тромбоцитов.
2. Статины:
4D, AURORA, SHARP хотя и могут применяться дляпациентов с ХБП, но не показали никаких преимуществ у диализных пациентв.
Никаких доказательств по статинам.
3. ФСП, содержащие Са vs. Ca-несодержащие:
Мини-исследование по 127 пациентам показало преимущество севеламера, крупное исследование по 2000 пациентов от 2007 не нашло различий
4. Цель Hb/Epo:
Высокие уровни Hb опасны
5. ß-блокаторы при ХСН:
Только маленькое исследование по 115 пациентам, в нем значимое преимущество карведилола (ФВ выросла yf 26-35% в группе карведилола в отличие от плацебо, выживаемость- 48% vs 27% P<0.005).
6. Фибрилляция предсердий:
В нормальной популяции лечение маркумаром 1000 пациентов предотвращает 23 инсульта, но сопровождается 9 крупными кровотечениями.
В диализе никакой ассоциации фибриляций предсердия и инсультов (Р 0.40). При церебральных событиях у диализных пациентов чаще кровотечение (23% геморрагических инсультов у диализных пациентов против 13% в остальной популяции). Риск кровотечений при диализе+маркумаре в 3 раза выше, чем при приеме маркумара в недиализных пациентов. Поэтому никаких рекомендаций на диализе.

В сумме- мало доказательности.

http://www.nephro-zentrum.de/gelesen/se ... n-Pachmann

[Igor Matyukhin]

Комбинация ИАПФ+БРА2 у диализных пациентов связана с более высокой смертностью

Такая комбинация нежелательна при терминальной ХПН- об этом говорят данные большого исследования в США- по 22 000 диализным пациентам с периодом наблюдения более 6 лет. Наиболее высокая смертность (общая и кардио-васкулярная) отмечалась у пациентов, получавших двойную блокаду РАС. Кардио-васкулярная смертность была выше на 45% у пациентов, получавших комбинацию этих групп препаратов в сравнении с комбинированной терапией, включавшей сартаны с другими группами (не ИАПФ). Комбинированная терапия, включавшая ИАПФ (без БРА2), сопровождалась смертностью, на 27% выше. Никаких различий не было при монотерапии сартанами или ИАПФ. Причины преимуществ комбинированной терапии, включавшей сартаны, в отличие от ИАПФ, остаются неясными. Возможно, нежелательна стимуляция брадикинина ингибиторами АПФ. Нужны дальнейшие исследования.

http://www.iww.de/mr/innere-medizin/hae ... den-f49071

Много уже написано про нежелательную двойную блокаду РАС (особенно, прямые ингибиторы ренина+ ИАПФ или БРА2) у пациентов с ХБП. Этот абстракт (полная статья- в закрытом доступе) говорит о нежелательной комбинации ИАПФ+БРА2 и у диализных пациентов. Также интересны преимущества группы БРА2 перед ИАПФ (но только в комбинированной терапии). По идее, так и должно быть, учитывая более широкие эффекты ИАПФ.

[Igor Matyukhin]

Гипотензивная терапия у гемодиализных пациентов- ИАПФ или β-блокаторы?

Agarwal R, Sinha AD, Pappas MK et al. Hypertension in hemodialyis patients treated with atenolol or lisinopril: a randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant 2014; 29: 672–681
http://ndt.oxfordjournals.org/content/29/3/672.full

Интересное исследование Agarwal по сравнению эффектов ИАПФ и БАБ у гемодиализных пациентов: в одной группе (n=100)- пациенты, получавшие лизиноприл, в другой (n=100)- атенолол; (по 3 раза в неделю после процедур диализа). Стартовали с 10 мг лизиноприла против 25 мг атенолола, дозы титровались до 40 мг лизиноприла и 100 мг атенолола 3 раза в неделю. При необходимости дальнейшего усиления терапии добавлялся амлодипин 10 мг/день, далее- doxazosin, minoxidil, guanfacine. Первичной конечной точкой являлось изменение индекса массы миокарда левого желудочка через год терапии.
Результаты-по уровню АД на старте различий в группах не было (151.5/87.1 мм рт ст). В обеих группах отмечался положительный эффект на АД, без статистически значимых различий (хотя несколько более выраженный гипотензивный эффект был в группе атенолола). В группе лизиноприла требовалось большее число гипотензивных медикаментов, "сухой" вес снижался интенсивнее. Исследование рекомендовали преждевременно прекратить по причине различий в числе кардиоваскулярных событий (группа атенолола- у 16 пациентов 20 тяжелых кардиоваскулярных события, лизиноприл- у 28 пациентов 43 события)- (IRR 2.36, P = 0.001). Комбинированная конечная точка (инфаркт миокарда, инсульт, госпитализация и кардиоваскулярная смерть)- у 10 пациентов группы атенолола и 17 пациентов группы лизиноприла (IRR 2.29, P = 0.021). Госпитализации по по причине сердечной недостаточности были чаще в группе лизиноприла (IRR 3.13, P = 0.021). Госпитализации по любым причинам- чаще в группе лизиноприла (IRR 1.61, P = 0.002). Гиперкалиемии чаще в группе лизиноприла (но р=0.05, на грани достоверности). Чаще отмечались гипертонические кризы в группе лизиноприла (р=0.03). В обеих группах отмечалось улучшение по показателю индекса массы миокарда ЛЖ, без статистической разницы. Частота переломов была статистически чаще в группе атенолола, авторы связывают это с возможно более частыми эпизодами гипотензии, нарушений проводимости
Итог: терапия атенололом в лечении пациентов с ТХПН и ЛЖ-гипертрофией в отношении кардиоваскулярной смертности и рисков госпитализации имела преимущества перед лизиноприлом. Авторы вспоминают и другие исследования, которые показывают (заочно) преимущество карведилола перед фозиноприлом у гемодиализных пациентов.
Авторы упоминают и следующий важный момент- в исследовании было 14% белых, остальные- афроамериканцы. Дисфункция симпатической активации играет важную роль в патогенезе АГ чернокожих. Можно ли результаты полностью переносить на белых- большой вопрос. Интересно, что придавалось значение именно амбулаторному мониторированию АД (еще разз напоминание о значимости междиализного давления).

Комментарий Prof. Dr. Markus van der Giet, Berlin:
...поразительный результат работы, на первый взгляд; в последнее время были работы о преимуществах группы ИАПФ в плане кардиоваскулярных рисков. Метаанализ 2009 года по 8 рандомизированным исследованиям показывал преимущество ИАПФ у гемодиализных пациентов. Бета-блокаторы отличаются торможением симпатической гиперактивации (что характерно для диализных пациентов). БАБ блокируют симпатическую активность в сердце, но не ингибируют общие симпатические эффекты. В этом отношении ИАПФ не имеют никаких эффектов. В этом исследовании высока была доля пациентов с сердечной недостаточностью, поэтому особенно выражен мог быть эффект из-за блокады бета-рецепторов. В сравнении с данными USRDS (United States Renal Data System) уровень событий был очень низким и в группе лизиноприла, но атенолол превосходил в этой ситуации. БАБ представляются препаратами первой линии в гипотензивной терапии у гемодиализных пациентов.
https://www.thieme-connect.de/products/ ... 34-1381267

В общем, споры БАБ vs ИАПФ в гемодиализе продолжаются. Странно, конечно, что выбор исследователей пал на атенолол при наличии более интересных карведилола и бисопролола. Опять же, зная результаты других исследований, более интересным было бы сравнение с БРА2- например, бисопролол/карведилол против лозартана. И белые пациенты в большей доле нам были бы интереснее.

[Evgeny Konukhov]

Странно, конечно, что выбор исследователей пал на атенолол при наличии более интересных карведилола и бисопролола. Опять же, зная результаты других исследований, более интересным было бы сравнение с БРА2- например, бисопролол/карведилол против лозартана.

Мне тоже выбор атенолола показался очень странным. В связи с большим риском возникновения побочных эффектов у диализных пациентов, в следствии избыточного накопления возможно. Лично я атенолол не использую очень давно, предпочитая метопролол, бисопролол, карведилол. В свете практического применения смущает слово " против". Почему не совместно? Лечение АГ монотерапией конечно хорошо в идеале, но на практике чаще всего приходиться использовать комбинированную терапию.

[Igor Matyukhin]

Да, Евгений, про атенолол согласен, удивлен и непривычным режимом дозирования 3 раза в неделю. Наверное, это правильно. Насчет "против"- тоже очень часто назначаем комбинации БАБ+ИАПФ или БАБ+БРА2. Просто в легких случаях гипертензии, когда можно обойтись монотерапией, теперь большие сомнения карведилол/бисопролол или ИАПФ/лозартан. В недиализной популяции кардиологи в последних рекомендациях не включают БАБ в средства первой линии при гипертензии (а ведь были времена, когда БАБ и диуретики именно таковыми и являлись).

[Igor Matyukhin]

Свежая публикация в J Am Soc Nephrol. 2014 Oct 30

Диализируемость бета-блокаторов и смертность у пожилых пациентов на гемодиализе
На эффективность терапии бета-блокаторами у пациентов на ГД может влиять их диализируемость (высокая, низкая). Данные канадского ретроспективного исследования помогают получше понять проблему.
Группа пациентов, получавших препарат с высокой диализируемостью (n=3294)- атенолол, ацебутолол, метопролол. Вторая группа пациентов, получавших препараты с низкой диализируемостью (n=3294) - бисопролол или пропранолол. Применение бета-блокаторов с высокой диализируемостью в сравнении с низкодиализируемыми ассоциировалось с большим риском смерти (в последующие полгода) (RR 1.4; 95% confidence interval, 1.1 to 1.8; P<0.01). У пациентов без ГД не было статистически значимой корреляции с рисками смертностьи в плане применения этих препаратов (RR, 1.0; 95% confidence interval, 0.9 to 1.3; P=0.71). Слабость этого исследования- дизайн (ретроспективность со всеми вытекающими выводами), но обратить внимание на результаты работы следует.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25359874

[Igor Matyukhin]

Интересная французская работа представлена на NephroToday-
Utilization of an Implantablt Loop Recorders to Characterize Cardiac Arrhythmias in Hemodialysis Patients. Christian Combe

Введение-
-внезапная коронарная смерть- наиболее частая причина смерти гемодиализных пациентов
-до настоящего времени очень мало данных о типе нарушения ритма
-использование имплантируемого устройства Loop Recorders (Medtronic Reveal XT) может помочь с идентификацией механизмов, ведущих к смерти
Исследование было многоцентровым (9 центров), проспективным. Смотрели 72 пациента, находившихся на ГД (3 раза в неделю по 4 часа), исключались пациенты с водителями ритма. Средний возраст- 65.8 лет, мерцание предсердий- у 9, ФВ<60%- у 15 пациентов, кардиомиопатия- 33, из них у 20- ишемическая, гипертония- у 18, СД- у 31.

Итоги:
-в течение 10 месяцев умерло 14 пациентов, 5 из них- по причине внезапной сердечной смерти
-наиболее частая причина была прогрессирующая брадикардия с последующей асистолией, ни у одного из них- мерцание предсердий
-у 12 пациентов впервые диагностировано мерцание предсердий, 2 пациента- ИВР за период наблюдения
-всего было зарегистрировано более 900 эпизодов нарушений ритма, большинство- наджелудочковых

Вывод:
-общая смертность за период наблюдения (10 месяцев)- 12%, 4.4%- по причине внезапной сердечной смерти, терминальное нарушение ритма было- асистолия
- исследование продлится до декабря 2015 года
-пока не обработаны данные по ГД, УФ, электролитам

P.S. Добыл данные презентации интересным образом- раньше был открытый доступ к немецкоязычному ресурсу, где ведущие немецкие нефрологи выкладывали в видеоформате свой ежедневный доклад по прослушанным лекциям из Америки (темы делятся между несколькими немцами). Так вот в этом году доступ закрыли. Я написал на сайт, поблагодарил за предыдущую возможность доступа, отметил важность ресурса...и вскоре мне прислали пароль с логином.
Конкретно эту работу комментировала Prof. Marion Haubitz

[Igor Matyukhin]

Mortality following AnFcoagulation for Atrial Fibrillation in End Stage Renal Disease Patients. Matthew J.Diamond, USA
еще один доклад на NephroToday
Введение
-мерцание предсердий- основная причина эмболических инсультов
-рабочая группа показала, что CHAD Score (CHADS2/CHA2DS2VASc) может быть ориентиром и в плане развития инсультов и смерти у диализных пациентов
-эффект пероральных антикоагулянтов в этой группе пациентов неясен

Исследование было ретроспективным, данные- по 443890 новым гемодиализным пациентам(!) за 2005-2008 годы. Оценивали значение факторов риска и антикоагуляции в плане развития инсультов и смерти.
Новых ГД-пациентов-443890,
из них с мерцанием предсердий на старте ГД- 39387,
с мерцанием предсердий+терапией пероральными антикоагулянтами- 5048

Вывод:
-у пациентов с мерцанием предсердий отмечается высокий риск смерти в первые 3 месяца лечения ГД
-достоверно чаще риски у пациентов с ОАК
-ОАК не предотвращают развитие инсультов
-и это исследование ставит под сомнение целесообразность профилактического использования ОАК у гемодиализных пациентов с мерцанием предсердий
-схожие результаты и в недавно опубликованном оетроспективном исследовании Sha et al. Circulation 2014 по диализным и недиализным пациентам- инсульты не предотвращались, риск кровотечений у диализных пациентов был достоверно выше.

очень показательны слайды, размещу позже


...продолжение следует

[Evgeny Konukhov]

использование имплантируемого устройства Loop Recorders (Medtronic Reveal XT) может помочь с идентификацией механизмов, ведущих к смерти

Каким - то запредельным цинизмом попахивает исследование... Вживили "флэшку" под кожу и ждут... Дождались, отковыряли и говорят: "Причиной смерти стала остановка сердца, давайте нам Нобелевскую премию..."
А вообще приборчик интересный получился. Хотелось бы поподробнее о нем узнать.
Все таки основная цель таких устройств не просто фиксация события, а как можно раннее его определение и соответственно раннее вмешательство, которое может продлить пациенту жизнь, сократить частоту госпитализаций, своевременно вносить коррекцию в терапию и т.д. и т.п.

[Igor Matyukhin]

Евгений, тут фраза "может помочь с идентификацией механизмов, ведущих к смерти" скорее подразумевала не использование в практике диализа, а чисто исследовательская цель выяснения причин внезапной сердечной смерти. Поэтому устройство используется для других целей в практике, но здесь его задействовали с локальной задачей. Не вызывает же особых вопросов необходимость пат.анатомического диагноза в медицинской практике для выяснения причин смерти?