Анемия при ХБП
-
Igor Matyukhin
- Сообщения: 227
- Зарегистрирован: 22 мар 2013, 22:37
Re: Анемия при ХБП
Евгений, могу только предположить, что оценивалась динамика на длительном промежутке (это была проспективная работа с большим периодом наблюдения)- в свободном доступе был абстракт.
что нельзя вылечить, нужно перетерпеть (Sir Ahmed Salman Rushdie)
-
Igor Matyukhin
- Сообщения: 227
- Зарегистрирован: 22 мар 2013, 22:37
Re: Анемия при ХБП
Интересная работа на NephroToday-
Dynamics of Serum FerriIn and Transferrin SaturaIon (TSAT) in Hemodialysis PaIents. D. Miskulin, USA
5876 диализных пациентов (2012-2013), смотрели базовые ферритин и TSAT (через 2 недели после введения железа). Далее прекращали введение препарата, наблюдали 1-4 месяца.
-Не обнаружили ассоциации между диализным стажем и TSAT(p=0,27)
-ферритин и TSAT быстрее снижались у пациентов с длительным диализным стажем
-базовый ферритин коррелировал с диализным стажем (возможное объяснение- воспаление)
Еще бы СРБ интересно увидеть...
И вторая работа:
Association between Intravenous Iron Receipt during InfecGon-Related Hospitalization and Clinical Outcomes among Hemodialysis Patients.
Julie H. Ishida, San Francisco, USA
Введение:
-рекомендации по лечению анемии при ХБП: никакого железа при активной инфекции
Обрабатывались данные по 23306 пациентам на гемодиализе, которые получили в/в железо в течение первых 14 дней в стационаре по поводу бактериальной инфекции в 2010
Результаты:
-непрерывное в/в- введение железа не ассоциировано с негативными результатами у гемодиализных пациентов
Вывод:
Рекомендации по лечению анемии при ХБП: никакого железа в/в при активной инфекции- эта установка не подтверждается исследованием!
Мы знаем о самой аккуратной позиции японцев по введению железа, взвешенным европейским рекомендациям (они осторожнее KDIGO), в США свой путь. Но интересно, выльется ли это со временем в пересмотр рекомендаций в отношении коррекции железодефицита
Dynamics of Serum FerriIn and Transferrin SaturaIon (TSAT) in Hemodialysis PaIents. D. Miskulin, USA
5876 диализных пациентов (2012-2013), смотрели базовые ферритин и TSAT (через 2 недели после введения железа). Далее прекращали введение препарата, наблюдали 1-4 месяца.
-Не обнаружили ассоциации между диализным стажем и TSAT(p=0,27)
-ферритин и TSAT быстрее снижались у пациентов с длительным диализным стажем
-базовый ферритин коррелировал с диализным стажем (возможное объяснение- воспаление)
Еще бы СРБ интересно увидеть...
И вторая работа:
Association between Intravenous Iron Receipt during InfecGon-Related Hospitalization and Clinical Outcomes among Hemodialysis Patients.
Julie H. Ishida, San Francisco, USA
Введение:
-рекомендации по лечению анемии при ХБП: никакого железа при активной инфекции
Обрабатывались данные по 23306 пациентам на гемодиализе, которые получили в/в железо в течение первых 14 дней в стационаре по поводу бактериальной инфекции в 2010
Результаты:
-непрерывное в/в- введение железа не ассоциировано с негативными результатами у гемодиализных пациентов
Вывод:
Рекомендации по лечению анемии при ХБП: никакого железа в/в при активной инфекции- эта установка не подтверждается исследованием!
Мы знаем о самой аккуратной позиции японцев по введению железа, взвешенным европейским рекомендациям (они осторожнее KDIGO), в США свой путь. Но интересно, выльется ли это со временем в пересмотр рекомендаций в отношении коррекции железодефицита
Последний раз редактировалось Igor Matyukhin 27 ноя 2014, 21:10, всего редактировалось 1 раз.
что нельзя вылечить, нужно перетерпеть (Sir Ahmed Salman Rushdie)
-
Igor Matyukhin
- Сообщения: 227
- Зарегистрирован: 22 мар 2013, 22:37
Re: Анемия при ХБП
за 4 года в США средние дозы ЭПО снизились с 18000МЕ/нед до 10000МЕ/нед (судя по графикам), одновременно снижался и средний уровень гемоглобина. Дозы железа вернулись на прежние (200 мг/мес в среднем), но ферритин рос эти годы со 120 нг/мл до 850.
что нельзя вылечить, нужно перетерпеть (Sir Ahmed Salman Rushdie)
-
Evgeny Konukhov
- Сообщения: 66
- Зарегистрирован: 14 май 2013, 09:39
Re: Анемия при ХБП
Так на что же в первую очередь следует ориентироваться врачу при решении вопроса о назначении\отмены и выбора дозы препаратов железа?
На уровень гемоглобина? На "целевые" показатели обмена железа? Какие из них в первую очередь? Сопутствующие обстоятельства (воспаление и пр.) ?
На уровень гемоглобина? На "целевые" показатели обмена железа? Какие из них в первую очередь? Сопутствующие обстоятельства (воспаление и пр.) ?
-
Igor Matyukhin
- Сообщения: 227
- Зарегистрирован: 22 мар 2013, 22:37
Re: Анемия при ХБП
очень неплохой документ вышел из под пера немецких нефрологов- их очередной стандарт по гемодиализу.
C.2.2 Коррекция ренальной анемии
Номохромная, нормоцитарная анемия у диализных пациентов в основном обусловлена относительным дефицитом эритропоэтина и/или сниженным ответом клеток-мишеней на эритропоэтин. Она усиливается диализ-ассоциированными проблемами- регулярные кровопотери, железодефицит, гиперпаратиреоидизм, алюминиевая интоксикация, неадекватный гемодиализ, инфекции и дефицит питания. Уровень гемоглобина ниже 9g/dl у пациентов на хроническом гемодиализе ассоциирован с повышенной смертностью. Также отсутствуют данные по снижению смертности или заболеваемости при высоких значениях гемоглобина. В критериях оценки диализа (немецких) в настоящее время отсутствуют целевые уровни гемоглобина.
Принимая во внимание риски анемии (потребность в гемотрансфузиях, кардиоваскулярные проблемы, снижение качества жизни) и потенциальные осложнения терапии ЭСС рекомендуется начинать терапию ЭСС при снижении гемоглобина до 9-10 г/дл (при исключении других причин анемии и не поддающейся другому лечению). Условием является адекватный статус обмена железа. Маркеры статуса обмена железа- ферритин, % гипохромных эритроцитов, TSAT. Ферритин показывает общие запасы железа в организме, % гипохромных эритроцитов и TSAT являются индикаторами доступного для эритропоэза количества функционального железа. Еще одним маркером состояния обмена железа может выступать содержание гемоглобина в ретикулоците (CHr).
Признаки железодефицита при ХПН:
-уровень ферритина <100 mg/l,
-% гипохромных эритроцитов >5%
-TSAT<20%.
Целевой диапазон для пациентов на хроническом гемодиализе: ферритин 200–500 mg/l, % гипохромных эритроцитов <2,5% и TSАТ 30–40%.
Следует иметь ввиду, что ферритин является белком острой фазы, он может повышаться при воспалениях независимо от состояния обмена железа. Чувствительность и специфичность обоих параметров ограничена, поэтому и при их нормальных значенияху диализного пациента может иметься дефицит железа. Поэтому при высоких потребностях в ЭСС несмотря на "нормальный" статус обмена железа можно попробовать ьерапию железом. Диализным пациентам рекомендуется мониторинг обмена железа раз в 3-6 месяцев.
На основании новых исследований не следует стремиться превышать уровни гемоглобина в 11.5 г/дл. Эффективность ЭСС может быть выше при подкожном введении. Для мониторинга ЭСС-терапии уровни гемоглобина следует определять ежемесячно.
Причины резистентности или недостаточного ответа на ЭСС (после исключения других причин анемии) перечислены выше + медикаментозная сопутствующая терапия (высокие дозы ИАПФ или БРА2). Гемодиализ сопровождается регулярными кровопотерями, которые нужно компенсировать. При стабильных уровнях гемоглобина у взрослых диализных пациентов необходимо введение 100–150mg железа в месяц для восполнения потерь железа и пополнения запасов железа для кроветворения. В фазе насыщения до достижения целевых уровней гемоглобина часто требуются большие дозы железа (25–150mg/ нед). Пероральная терапия не восполняет потребности в железе. При ТХПН используется внутривенное введение препаратот железа. Этим может достигаться меньшая потребность в ЭСС.
C.2.2 Коррекция ренальной анемии
Номохромная, нормоцитарная анемия у диализных пациентов в основном обусловлена относительным дефицитом эритропоэтина и/или сниженным ответом клеток-мишеней на эритропоэтин. Она усиливается диализ-ассоциированными проблемами- регулярные кровопотери, железодефицит, гиперпаратиреоидизм, алюминиевая интоксикация, неадекватный гемодиализ, инфекции и дефицит питания. Уровень гемоглобина ниже 9g/dl у пациентов на хроническом гемодиализе ассоциирован с повышенной смертностью. Также отсутствуют данные по снижению смертности или заболеваемости при высоких значениях гемоглобина. В критериях оценки диализа (немецких) в настоящее время отсутствуют целевые уровни гемоглобина.
Принимая во внимание риски анемии (потребность в гемотрансфузиях, кардиоваскулярные проблемы, снижение качества жизни) и потенциальные осложнения терапии ЭСС рекомендуется начинать терапию ЭСС при снижении гемоглобина до 9-10 г/дл (при исключении других причин анемии и не поддающейся другому лечению). Условием является адекватный статус обмена железа. Маркеры статуса обмена железа- ферритин, % гипохромных эритроцитов, TSAT. Ферритин показывает общие запасы железа в организме, % гипохромных эритроцитов и TSAT являются индикаторами доступного для эритропоэза количества функционального железа. Еще одним маркером состояния обмена железа может выступать содержание гемоглобина в ретикулоците (CHr).
Признаки железодефицита при ХПН:
-уровень ферритина <100 mg/l,
-% гипохромных эритроцитов >5%
-TSAT<20%.
Целевой диапазон для пациентов на хроническом гемодиализе: ферритин 200–500 mg/l, % гипохромных эритроцитов <2,5% и TSАТ 30–40%.
Следует иметь ввиду, что ферритин является белком острой фазы, он может повышаться при воспалениях независимо от состояния обмена железа. Чувствительность и специфичность обоих параметров ограничена, поэтому и при их нормальных значенияху диализного пациента может иметься дефицит железа. Поэтому при высоких потребностях в ЭСС несмотря на "нормальный" статус обмена железа можно попробовать ьерапию железом. Диализным пациентам рекомендуется мониторинг обмена железа раз в 3-6 месяцев.
На основании новых исследований не следует стремиться превышать уровни гемоглобина в 11.5 г/дл. Эффективность ЭСС может быть выше при подкожном введении. Для мониторинга ЭСС-терапии уровни гемоглобина следует определять ежемесячно.
Причины резистентности или недостаточного ответа на ЭСС (после исключения других причин анемии) перечислены выше + медикаментозная сопутствующая терапия (высокие дозы ИАПФ или БРА2). Гемодиализ сопровождается регулярными кровопотерями, которые нужно компенсировать. При стабильных уровнях гемоглобина у взрослых диализных пациентов необходимо введение 100–150mg железа в месяц для восполнения потерь железа и пополнения запасов железа для кроветворения. В фазе насыщения до достижения целевых уровней гемоглобина часто требуются большие дозы железа (25–150mg/ нед). Пероральная терапия не восполняет потребности в железе. При ТХПН используется внутривенное введение препаратот железа. Этим может достигаться меньшая потребность в ЭСС.
что нельзя вылечить, нужно перетерпеть (Sir Ahmed Salman Rushdie)
-
Igor Matyukhin
- Сообщения: 227
- Зарегистрирован: 22 мар 2013, 22:37
Re: Анемия при ХБП
Так на что же в первую очередь следует ориентироваться врачу при решении вопроса о назначении\отмены и выбора дозы препаратов железа?
На уровень гемоглобина? На "целевые" показатели обмена железа? Какие из них в первую очередь? Сопутствующие обстоятельства (воспаление и пр.) ?
Непростой вопрос, Евгений. Как я уже показал в этой теме, подходы сильно различаются по странам. Мне очень импонируют европейские комментарии 2013 года к KDIGO2012- European Best Practice Guidelines (EBPG).
Про анемию+железодефицит- все понятно (лечим). Про высокий гемоглобин и нормальные/высокие параметры обмена железа тоже ясно (не лечим, при снижении гемоглобина вспоминаем про железодефицит и восполняем его, чтобы или избежать совсем ЭСС или высоких доз ЭСС. Именно этот вопрос я задавал одному из авторов статей выше- типичный пример, когда при поликистозе имеем высокий гемоглобин и абсолютный железодефицит. Назначая железо, можем стимулировать эритропоэз. Опять же все индивидуально и если гемоглобин не 150, а те же 125 г/л у пациента с поликистозом, почему бы аккуратно не восполнять потери железа, как рекомендуют авторы немецких рекомендаций в посте выше, когда пишут про 100 мг/мес? Увидим нежелательный рост гемоглобина на фоне поддерживающей терапии железом- остановимся. А если это пациент с поликистозом, сосудистым протезом и стенокардией заодно, то и не будем рисковать изначально- пусть ходит со 125 г/л, лучше и ИАПФ добавим). Норма по гемоглобину и норма по обмену железа- можно поддерживать железом. Норма по гемоглобину и низкое железо- лечим (это позволит или использовать низкие поддерживающие дозы ЭСС, или вовсе обходиться без них). Но если видим какой-то чрезмерный рост- останавливаемся.
Про дозы тоже непростой вопрос. Японцы осторожны, пишут в своих рекомендациях про 50 мг железа за диализ, не выше, но последние работы не показывают каких-то проблем с более высокими дозами. В немецких стандартах приведена цифра в 150 мг/нед, т.е. 600 мг в месяц железа в фазе насыщения. Согласен с такими значениями, не очень люблю экстремальные дозы в 100 мг на диализ, например.
С воспалением все очень противоречиво. Выше приведена работа про инфекции и введение железа. Это вторая работа за последнее время, но можно привести и другие работы, где доказывается обратное. Поэтому, наверное, логичнее пока опираться на рекомендации (которые гласят об осторожности применения железа при воспалении) и каждый конкретный случай в отдельности. Наверное, пациенту с воспалением и более-менее приличными показателями обмена железа и гемоглобина лучше отсрочить введение железа до выздоровления (по инфекционному заболеванию), но при выраженной анемии и больших дозах ЭСС можно и задуматься о начале/продолжении терапии железом.
На уровень гемоглобина? На "целевые" показатели обмена железа? Какие из них в первую очередь? Сопутствующие обстоятельства (воспаление и пр.) ?
Непростой вопрос, Евгений. Как я уже показал в этой теме, подходы сильно различаются по странам. Мне очень импонируют европейские комментарии 2013 года к KDIGO2012- European Best Practice Guidelines (EBPG).
Про анемию+железодефицит- все понятно (лечим). Про высокий гемоглобин и нормальные/высокие параметры обмена железа тоже ясно (не лечим, при снижении гемоглобина вспоминаем про железодефицит и восполняем его, чтобы или избежать совсем ЭСС или высоких доз ЭСС. Именно этот вопрос я задавал одному из авторов статей выше- типичный пример, когда при поликистозе имеем высокий гемоглобин и абсолютный железодефицит. Назначая железо, можем стимулировать эритропоэз. Опять же все индивидуально и если гемоглобин не 150, а те же 125 г/л у пациента с поликистозом, почему бы аккуратно не восполнять потери железа, как рекомендуют авторы немецких рекомендаций в посте выше, когда пишут про 100 мг/мес? Увидим нежелательный рост гемоглобина на фоне поддерживающей терапии железом- остановимся. А если это пациент с поликистозом, сосудистым протезом и стенокардией заодно, то и не будем рисковать изначально- пусть ходит со 125 г/л, лучше и ИАПФ добавим). Норма по гемоглобину и норма по обмену железа- можно поддерживать железом. Норма по гемоглобину и низкое железо- лечим (это позволит или использовать низкие поддерживающие дозы ЭСС, или вовсе обходиться без них). Но если видим какой-то чрезмерный рост- останавливаемся.
Про дозы тоже непростой вопрос. Японцы осторожны, пишут в своих рекомендациях про 50 мг железа за диализ, не выше, но последние работы не показывают каких-то проблем с более высокими дозами. В немецких стандартах приведена цифра в 150 мг/нед, т.е. 600 мг в месяц железа в фазе насыщения. Согласен с такими значениями, не очень люблю экстремальные дозы в 100 мг на диализ, например.
С воспалением все очень противоречиво. Выше приведена работа про инфекции и введение железа. Это вторая работа за последнее время, но можно привести и другие работы, где доказывается обратное. Поэтому, наверное, логичнее пока опираться на рекомендации (которые гласят об осторожности применения железа при воспалении) и каждый конкретный случай в отдельности. Наверное, пациенту с воспалением и более-менее приличными показателями обмена железа и гемоглобина лучше отсрочить введение железа до выздоровления (по инфекционному заболеванию), но при выраженной анемии и больших дозах ЭСС можно и задуматься о начале/продолжении терапии железом.
что нельзя вылечить, нужно перетерпеть (Sir Ahmed Salman Rushdie)
-
Igor Matyukhin
- Сообщения: 227
- Зарегистрирован: 22 мар 2013, 22:37
Re: Анемия при ХБП
как-то незаметно появились
ОБНОВЛЕННЫЕ РОССИЙСКИЕ НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АНЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК В РЕДАКЦИИ 2014 ГОДА
http://nonr.ru/wp-content/uploads/2013/ ... F-2014.pdf
При первом приближении очень неплохой документ.
ОБНОВЛЕННЫЕ РОССИЙСКИЕ НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АНЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК В РЕДАКЦИИ 2014 ГОДА
http://nonr.ru/wp-content/uploads/2013/ ... F-2014.pdf
При первом приближении очень неплохой документ.
что нельзя вылечить, нужно перетерпеть (Sir Ahmed Salman Rushdie)
-
Evgeny Konukhov
- Сообщения: 66
- Зарегистрирован: 14 май 2013, 09:39
Re: Анемия при ХБП
Опередили Вы меня, Игорь.
Мне тоже рекомендации понравились. На первый взгляд.
Но появляются такие документы действительно незаметно. Я распечатал. Врачам своим отдал. Через пару недель проверю соответствие...
Мне тоже рекомендации понравились. На первый взгляд.
Но появляются такие документы действительно незаметно. Я распечатал. Врачам своим отдал. Через пару недель проверю соответствие...