10 рекомендаций экспертов по подагре
Новые рекомендации
Этими рекомендациями из 10 пунктов эксперты хотят упростить диагностику и лечение подагры.
1. Микроскопическое выявление уратных кристаллов является золотым стандартом диагностики подагры, хотя на практике является очень редким.
Диагноз «подагра» также не вызывает сомнений, когда имеется сочетание клинических данных (подагра или тофусы), повышенного сывороточного уровня мочевой кислоты, ответ на колхицин. Подтверждать диагноз может УЗИ или КТ.
2. Поиск сопутствующих заболеваний крайне важен при подагре. К первой линии здесь относится исследование почечной функции. Почки могут быть «виновниками и жертвой», говорит Reinhold-Keller.
Пациенты с нарушенной почечной функцией часто имеют гиперурикемию, с другой стороны, длительно существующая подагра может вести к повреждению почечной функции. Гиперурикемия также повышает риск атеросклероза, сахарного диабета и гипертензии.
Однако при приеме определенных гипотензивных препаратов повышается риск развития подагры (особенно это касается применения петлевых диуретиков);, антагонисты кальция или блокатор рецепторов ангиотензина II лозартан имеют протективное действие.
"Подагрический пациент", отмечает Reinhold-Keller, "по всем правилам имеет высокий риск в отношении метаболического синдрома". Это следует учитывать при терапии.
3. Подагрическая атака купируется с учетом сопутствующих заболеваний низкими дозами колхицина (максимум 2 мг/день), НПВС и/или глюкокорттикоидами. Для первого препарата доказательность выше. Дозой от 1.8 мг/день колхицина достигается тот же эффект, что и 4.8 мг, но с меньшими побочными эффектами.
Для неселективных НПВС в исследованиях нет преимуществ перед Coxiben (ингибитор ЦОГ-2). Также можно использовать преднизолон, когда НПВС противопоказаны (например, при нарушенной функции почек).
4. Эксперты рекомендуют подагрическим пациентам вести «здоровый образ жизни» (физическая активность, отказ от курения, избегать избыточной массы тела, повышенного потребления алкоголя, содержащих сахар напитков). Надо рекомендовать эти мероприятия, говорит Reinhold-Keller; но доказательная база из контролируемых исследований слабая.
5-8. Для продолжительной гипоурикемической терапии имеется много препаратов: первая линия- аллопуринол, далее- урикозурические средства или фебуксостат.
Наиболее часто целевым уровнем мочевой кислоты считается 360 мкмоль/л, в исследованиях с фебуксостатом этот уровень достигается быстрее, чем аллопуринолом. Преимущество последнего- стоимость лечения.
При подагрической атаке следует подождать минимум 1-2 недели. Аккуратнее надо быть с дозировкой, этим можно предотвратить синдром повышенной чувствительности к аллопуринолу. Эта опасность коррелирует с начальной дозой и не только при нарушеной функции почек.
Авторы рекомендуют начинать дозами аллопуринола 1.5 мг/мл/мин СКФ и постепенно повышать до достижения целевой.
При нормальном клиренсе доза составляет 150 mg/день; при легком нарушении (66 ml/min)- 100 mg и при 33 ml/min- начинать с 50 mg/день. В отличие от прошлых предположений, и фебуксостат может вести к реакциям гиперчувствительности (говорит Reinhold-Keller).
Для профилактики рецидивов подагры используется продолжительная терапия колхицином. Рекомендованная дневная доза- 2 x 0,5 mg 3-6 мес.
9. При тофусах должны достигаться уровни мочевой кислоты ниже 5 mg/dl. Хирургическая коррекция проводится в исключительных случаях (компрессия нервов, признаки функциональных нарушений сустава, инфекции).
10. В практике часто стоит вопрос тактики ведения пациентов с асимптоматической подагрой. К сожалению, нет иследований, доказывающих, что подобная терапия сердца может предотвратить подагру или ишемическую болезнь.
Если у пациента имеются факторы риска метаболического синдрома, необходимо менять образ жизни. В этом случае пациенты также получают пользу в отношении уровня мочевой кислоты.
использовались материалы http://www.aerztezeitung.de/medizin/kra ... -225981614 (статья составлена на основании Multinational evidence-based recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative)
Мочевая кислота
-
Igor Matyukhin
- Сообщения: 227
- Зарегистрирован: 22 мар 2013, 22:37
Мочевая кислота
Последний раз редактировалось Igor Matyukhin 14 фев 2014, 22:22, всего редактировалось 2 раза.
что нельзя вылечить, нужно перетерпеть (Sir Ahmed Salman Rushdie)
-
Igor Matyukhin
- Сообщения: 227
- Зарегистрирован: 22 мар 2013, 22:37
Мочевая кислота
High Uric Acid Lowers Death Risk in Hemodialysis Patients
У гемодиализных пациентов высокая концентрация мочевой кислоты ассоциирована с меньшей общей и кардиоваскулярной смертностью. В общей популяции ситуация противоположная. У диализных пациентов более высокий уровень мочевой кислоты может иметь кардиопротективный эффект.
Данные были по 5827 ГД-пациентам из 6 стран ( France, Italy, Spain из DOPPS I (n 1503) и France, Italy, Spain, Japan, Sweden, Belgium из DOPPS II (n 4324).
При уровне мочевой кислоты ниже 488 мкмоль/л (8.2 мг/дл) риск общей и сердечно-сосудистой смертности возрастал на 24% и 54% соответственно. Каждые 60 мкмоль/л уровня мочевой кислоты ассоциированы со снижением риска общей смертности на 5%. кардиоваскулярной смертности- на 8%. Предикторами гиперурикемии (выше 488 мкмоль/л) были молодой возраст, высокий ИМТ, остаточная функция почек, использование диуретиков.
японские пациенты, как видно из данных DOPPS, имеют более высокие уровни мочевой кислоты
причем- статистически значимо:
Обратная эпидемиология зависимости смертности от уровня мочевой кислоты для диализных пациентов
из этой же работы данные по использованию аллопуринола у диализных пациентов такие: в Европе при уровне мочевой кислоты менее 488 мкмоль/л- 5.9%. менее 488 мкмоль/л- 5.2%, если уровень был неизвестен- 2.1%; в Японии- 33%, 10.3%, 7.9% соответственно.
...we do confirm the previously reported higher risk at lower uric acid values. Even relatively “normal” values of uric acid were associated with higher risk of both death from all causes and cardiovascular disease in our study...(низкие и относительно нормальные уровни мочевой кислоты у диализных пациентов были связаны с более высоким риском общей и кардиоваскулярной смертности).
Авторы исследования вспоминают и другие показатели, характеризующиеся обратной эпидемиологией у гемодиализных пациентов- отсутствие эффекта на смертность у гиполипидемической терапии, у пациентов с относительно высокими значениями АД, с ожирением, более высоким ИМТ, высоким уровнем LDL-холестерина. Механизмы не ясны.
Предположение- гиперурикемия- маркер лучшего питания (об этом говорит положительная ассоциация с nPCR,креатинином, фосфатами, ИМТ. Другими примерами парадоксальной ассоциации являются гомоцистеин, лептин. In vitro мочевая кислота показывала антиоксидантные свойства. Связь между мочевой кислотой и воспалением еще не изучена до конца.
интересная тема...
http://www.renalandurologynews.com/high ... le/215529/
+
Uric Acid Levels and All-Cause and Cardiovascular Mortality in the Hemodialysis Population
Walead Latif
http://cjasn.asnjournals.org/content/ea ... l.pdf+html
У гемодиализных пациентов высокая концентрация мочевой кислоты ассоциирована с меньшей общей и кардиоваскулярной смертностью. В общей популяции ситуация противоположная. У диализных пациентов более высокий уровень мочевой кислоты может иметь кардиопротективный эффект.
Данные были по 5827 ГД-пациентам из 6 стран ( France, Italy, Spain из DOPPS I (n 1503) и France, Italy, Spain, Japan, Sweden, Belgium из DOPPS II (n 4324).
При уровне мочевой кислоты ниже 488 мкмоль/л (8.2 мг/дл) риск общей и сердечно-сосудистой смертности возрастал на 24% и 54% соответственно. Каждые 60 мкмоль/л уровня мочевой кислоты ассоциированы со снижением риска общей смертности на 5%. кардиоваскулярной смертности- на 8%. Предикторами гиперурикемии (выше 488 мкмоль/л) были молодой возраст, высокий ИМТ, остаточная функция почек, использование диуретиков.
японские пациенты, как видно из данных DOPPS, имеют более высокие уровни мочевой кислоты
причем- статистически значимо:
Обратная эпидемиология зависимости смертности от уровня мочевой кислоты для диализных пациентов
из этой же работы данные по использованию аллопуринола у диализных пациентов такие: в Европе при уровне мочевой кислоты менее 488 мкмоль/л- 5.9%. менее 488 мкмоль/л- 5.2%, если уровень был неизвестен- 2.1%; в Японии- 33%, 10.3%, 7.9% соответственно.
...we do confirm the previously reported higher risk at lower uric acid values. Even relatively “normal” values of uric acid were associated with higher risk of both death from all causes and cardiovascular disease in our study...(низкие и относительно нормальные уровни мочевой кислоты у диализных пациентов были связаны с более высоким риском общей и кардиоваскулярной смертности).
Авторы исследования вспоминают и другие показатели, характеризующиеся обратной эпидемиологией у гемодиализных пациентов- отсутствие эффекта на смертность у гиполипидемической терапии, у пациентов с относительно высокими значениями АД, с ожирением, более высоким ИМТ, высоким уровнем LDL-холестерина. Механизмы не ясны.
Предположение- гиперурикемия- маркер лучшего питания (об этом говорит положительная ассоциация с nPCR,креатинином, фосфатами, ИМТ. Другими примерами парадоксальной ассоциации являются гомоцистеин, лептин. In vitro мочевая кислота показывала антиоксидантные свойства. Связь между мочевой кислотой и воспалением еще не изучена до конца.
интересная тема...
http://www.renalandurologynews.com/high ... le/215529/
+
Uric Acid Levels and All-Cause and Cardiovascular Mortality in the Hemodialysis Population
Walead Latif
http://cjasn.asnjournals.org/content/ea ... l.pdf+html
что нельзя вылечить, нужно перетерпеть (Sir Ahmed Salman Rushdie)
-
Igor Matyukhin
- Сообщения: 227
- Зарегистрирован: 22 мар 2013, 22:37
Re: Мочевая кислота
По материалам интересного обзора по подагре
http://medicalforum.ch/aktuelle-ausgabe ... gicht.html.
1) Гиперурикемия без клиники подагры в целом не является показанием к фармакологической коррекции (но помним про нефропротективные эффекты в додиализных стадиях).
2) Целевые уровни урикемии- менее 360 мкмоль/л, у пациентов с тофусами- менее 300 мкмоль/л.
3) Традиционно применяется аллопуринол в дозе 300 мг/день, с модерацией дозы при ХПН в зависимости от стадии. При этом достижение целевых уровней наблюдается у трети пациентов.
Авторы обзора предлагают использование очень низких стартовых доз (максимум 100 мг/день) и медленную титрацию каждые 3-4 недели вплоть до максимальных 900 мг/день. И при ХПН могут превышаться 300 мг/день.
Новые исследования показывают, что такая стратегия (низкие стартовые дозы и медленная титрация- «start low, go slow») минимизируют риски развития синдрома гиперчувствительности к аллопуринолу даже в случае превышения ранее назначаемых доз.
При появлении экзантем или температуры аллопуринол должен быть отменен с последующей заменой на фебуксостат.
Фебуксостат назначается с дозировки в 40 мг/день с титрацией до 120 мг/день. Коррекции дозы при ХПН не требуется (Хотя в A CLINICAL UPDATE ON GOUT: Optimizing Care for Patients with Chronic Kidney Disease указывают о недостатке доказательств безопасности применения фебуксостата при ХБП 4-5).
СКФ (ml/min/1,73m2) Начальные дозировки
>60 100 mg/день
>45 чередовать 50 mg и 100 mg
>30 50 mg/день
>15 50 mg через день
>5 50 mg 2 раза в неделю
<5 50 mg в неделю
Профилактика приступов подагры: для пациентов на гемодиализе колхицин в дозе 0.3 мг х 2 раза в неделю (A CLINICAL UPDATE ON GOUT: Optimizing Care for Patients with Chronic Kidney Disease)
P.S. Не раз встречал страхи назначения аллопуринола в гемодиализе, но если уж использовался препарат, то в дозе 100 мг/день. Вместо привычных доз стартуем с 50 мг 1-2 раза в неделю (в зависимости от остаточной функции почек), титруем помесячно, вплоть до достижения целевых значений урикемии. Доза 100 мг/день в таком случае может превышаться.
http://medicalforum.ch/aktuelle-ausgabe ... gicht.html.
1) Гиперурикемия без клиники подагры в целом не является показанием к фармакологической коррекции (но помним про нефропротективные эффекты в додиализных стадиях).
2) Целевые уровни урикемии- менее 360 мкмоль/л, у пациентов с тофусами- менее 300 мкмоль/л.
3) Традиционно применяется аллопуринол в дозе 300 мг/день, с модерацией дозы при ХПН в зависимости от стадии. При этом достижение целевых уровней наблюдается у трети пациентов.
Авторы обзора предлагают использование очень низких стартовых доз (максимум 100 мг/день) и медленную титрацию каждые 3-4 недели вплоть до максимальных 900 мг/день. И при ХПН могут превышаться 300 мг/день.
Новые исследования показывают, что такая стратегия (низкие стартовые дозы и медленная титрация- «start low, go slow») минимизируют риски развития синдрома гиперчувствительности к аллопуринолу даже в случае превышения ранее назначаемых доз.
При появлении экзантем или температуры аллопуринол должен быть отменен с последующей заменой на фебуксостат.
Фебуксостат назначается с дозировки в 40 мг/день с титрацией до 120 мг/день. Коррекции дозы при ХПН не требуется (Хотя в A CLINICAL UPDATE ON GOUT: Optimizing Care for Patients with Chronic Kidney Disease указывают о недостатке доказательств безопасности применения фебуксостата при ХБП 4-5).
СКФ (ml/min/1,73m2) Начальные дозировки
>60 100 mg/день
>45 чередовать 50 mg и 100 mg
>30 50 mg/день
>15 50 mg через день
>5 50 mg 2 раза в неделю
<5 50 mg в неделю
Профилактика приступов подагры: для пациентов на гемодиализе колхицин в дозе 0.3 мг х 2 раза в неделю (A CLINICAL UPDATE ON GOUT: Optimizing Care for Patients with Chronic Kidney Disease)
P.S. Не раз встречал страхи назначения аллопуринола в гемодиализе, но если уж использовался препарат, то в дозе 100 мг/день. Вместо привычных доз стартуем с 50 мг 1-2 раза в неделю (в зависимости от остаточной функции почек), титруем помесячно, вплоть до достижения целевых значений урикемии. Доза 100 мг/день в таком случае может превышаться.
что нельзя вылечить, нужно перетерпеть (Sir Ahmed Salman Rushdie)