Варфарин у диализных пациентов

[Igor Matyukhin]

Немецкое нефрологическое сообщество на своем сайте разместило в 2009 году следующее заявление:

Пятница, 28 августа 2009 15:12 Uhr
Варфарин потенциально опасен для диализных пациентов
Частое показание к назначению варфарина- профилактика ОНМК у пациентов с нарушениями ритма. При этом у гемодиализных пациентов препарат может иметь совершенно противоположные эффекты, как показывает новое исследование, опубликованное в последнем выпуске Journal of the American Society Nephrology (JASN).
Kevin Chan, Michael Lazarus, Raymond Hakim и Ravi Thadani провели исследование по действию варфарина (1.671 пациент с ТХПН и фибрилляцией предсердий)- терапия у такой группы пациентов может оказаться очень контрпродуктивной и, возможно, повышает риск инсультов. В этом исследовании риск коррелировал с ответом на препарат (чем больший эффект "разжижения" крови был достигнут, тем выше отмечался риск ОНМК). Интересно, что аспирин и клопидрогель не повышали риски ОНМК у диализных пациентов.
Вывод авторов- варфарин у пауиентов с ХБП должен применяться крайне осторожно, после взвешивания всех рисков и пользы от применения. Проспективные исследования должны проверить этот трудно объяснимый результат.

http://www.dgfn.eu/presse/pm-archiv/mel ... enten.html

В тему и эта статья-
http://www.nature.com/ki/journal/v77/n1 ... 9477a.html
Atrial fibrillation in hemodialysis patients: clinical features and associations with anticoagulant therapy
Volker Wizemann, Lin Tong, Sudtida Satayathum, Alex Disney, Takashi Akiba, Rachel B Fissell, Peter G Kerr, Eric W Young and Bruce M Robinson
"...Применение варфарина у гемодиализных пациентов с фибрилляцией предсердий связано с более высоким риском ОНМК, особенно в группе пациентов старше 75 лет...Эффективность и безопасность применения варфарина у гемодиализных пациентов требует дальнейших исследований".

[Evgeny Konukhov]

Уважаемые коллеги, может быть рассмотрим в этой ветке другие пути медикаментозной профилактики тромбозов сосудистого доступа. В частности, увлекшись темой ветки, поверхностно просмотрел, что пишут коллеги в интернете. Вывод: Варфарин упоминается редко. Аспирин, дипиридамол, клопидогрель чаще, причем с данными о положительном эффекте снижения частоты тромбозов доступа. Также встречаются упоминания о ежедневном использовании НМГ у пациентов с "проблемными" доступами. Что касается личного опыта применения варфарина: За 13 лет работы в диализе наблюдал 4х пациентов. 2 из них получали варфарин после серьезных хирургических вмешательств
( протезирование аорты и клапанов), 1 по назначению кардиологов в связи с мерцательной аритмией и многочисленными инсультами в анамнезе ДО начала заместительной терапии. Еще одной пациентке варфарин был назначен от безысходности ( более 10 тромбозов доступа за год, все равно закончилось перманентным катетером). Только у одной пациентки, получающей варфарин, за время наблюдения не было тромбозов. У всех пациентов МНО держали на уровне 1,75-2,5.

[Igor Matyukhin]

Аспирин, дипиридамол, клопидогрель чаще, причем с данными о положительном эффекте снижения частоты тромбозов доступа. Также встречаются упоминания о ежедневном использовании НМГ у пациентов с "проблемными" доступами

Согласен, Евгений. Тоже помню пациентов, получавших НМГ+курантил, НМГ в междиализный период. Статистики по эффективности разных схем не встречал, тем более- RKT.

[Evgeny Konukhov]

Доброго времени суток, коллеги. Вот ссылка на статью об исследовании применения препарата "Aggrenox" (аспирин+дипиридамол) для изучения профилактики тромбоза сосудистого доступа ( а-в протезы и трансплантированные аутовены). http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NE ... articleTop. Хотелось бы услышать оценку Игоря. Спасибо.

[Igor Matyukhin]

Вот ссылка на статью об исследовании применения препарата "Aggrenox" (аспирин+дипиридамол) для изучения профилактики тромбоза сосудистого доступа ( а-в протезы и трансплантированные аутовены)

Спасибо, Евгений, интересное исследование Effect of Dipyridamole plus Aspirin on Hemodialysis Graft Patency:
рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое, проводилось в США, длилось 4.5 года, участвовали 13 центров, было рандомизировано 649 из 832 пациентов (321 в группу с препаратом, 328- группа плацебо). Препарат (дипиридамол 200 мг+АСК 25 мг) х2 раза в день. Включались пациенты в течение 2-х дней после формирования сосудистого доступа. Сосудистые протезы в 49% случаев были на предплечье, 44%- на плече, 6%- н/к, 1%- другая локализация.



В плацебо-группе сосудистый доступ функционировал через год (без повторного оперативного лечения) у 23% (95% [CI], 18 to 28), в группе с препаратом- 28% (95% CI, 23 to 34). Продолжительность функционирования без хирургической коррекции увеличилась в группе препарата- (hazard ratio, 0.82; 95% CI, 0.68 to 0.98; P=0.03). Разницы в серьезных осложнениях не было.

Теперь слабые места (на мой взгляд):
-исключались пациенты с рисками ЖКК (эзофагиты, гастриты, язвенная болезнь), печеночная недостаточность, тромбоциты менее 75
-интереснее была бы группа сравнения с тем же аспирином в привычных дозировках вместо группы плацебо (как говорят в доказательной медицине- если вы хотите провести исследование по эффективности парашютов, не обязательно создавать плацебо-группу).
The hazard ratio for loss of primary unassisted graft patency in the dipyridamole–aspirin group, as compared with the placebo group, was 0.76 (95% CI, 0.60 to 0.96; P=0.02) among patients not receiving aspirin at baseline and 0.92 (95% CI, 0.68 to 1.24; P=0.57) among those receiving aspirin at baseline (see Table 1 in the Supplementary Appendix). However, there was no significant interaction between baseline use of aspirin and the assigned study treatment (P=0.33). There was no significant heterogeneity in the efficacy of the two study treatments across other predefined subgroups- Относительный риск потери первичной проходимости сосудистого протеза в группе дипиридамол+аспирин по сравнению с группой плацебо- 0,76 (95%, 0,60- 0,96, P = 0,02) среди пациентов, не получавших аспирин на старте исследования и 0,92 (95 %,0,68 -1,24, P = 0,57) среди получавших аспирин на начало исследования. Тем не менее, вклад исходного использования аспирина оказался статистически недостоверным (P = 0,33). Не совсем ясно: аспирин получала на момент начала исследования часть пациентов (по таблице в приложении- 40% в группе препарата, 44% в плацебо-группе). Указаний о дозах аспирина/отмене аспирина или назначениях в период наблюдения в группе плацебо нет, добавить аспирин было бы невозможно- это двойное слепое исследование, врачи не знают, где плацебо.
-дипиридамол в дозе 400 мг/сут- немалая доза. Обычно мы пользуемся меньшими дозами, при превышении 225 мг не исключается и синдром обкрадывания, предельные суточные дозы- 450-600.

P.S. авторы указывают в комментариях, что "по данным других исследований, варфарин увеличивал риск кровотечений, но не снижал риск тромбозов, аспирин+клопидрогель не снижали частоту тромбозов."
Если где ошибся (все же не немецкий был в оригинале)- поправьте.

[Evgeny Konukhov]

Спасибо, Игорь. Уважаемые коллеги.
1. Мне кажется, что вопрос с назначением варфарина диализным пациентам является маленьким участком большой верхушки громадного айсберга с названием " Проблемы сосудистого доступа" Может стоит изменить название темы?
2.В руководстве " Клинический диализ" Суйгела Ахмада в главе 4, параграфе 4.3 (стр 64-66 русского издания 2011г. ) описаны достаточно простые методики мониторинга сосудистого доступа, применимые в каждом центре, для любой современной модели АИП. И приведена впечатляющая статистика.
3. "Что нельзя вылечить, нужно перетерпеть" ...или постараться предотвратить. В каждом материале, посвященном сосудистому доступу нативная фистула определяется как "золотой стандарт". Но не так много упоминаний о возможной значимости заблаговременного создания доступа: в плановом порядке, с учетом существующих у пациента факторов риска ( пожилой возраст, гипергликемия, избыточный вес, гиперлипидемия, отклонения в системе свертывания крови и т.п. ) и возможностью коррекции их до начала создания и активного использования доступа. И если есть положительная связь между ранним обращением к нефрологу и продолжительностью жизни на диализе (http://ndt.oxfordjournals.org/content/26/2/652.abstract), то почему это не может быть применимо к доступу?

[djhxey]

Добрый вечер, Евгений! Ваше предложение по смене данной темы на " Проблемы сосудистого доступа" вполне оправдано... С удовольствием приму участие в обсуждении возникших вопросов с позиции формирования и практичесого использования постоянного доступа для гемодиализа.

[Igor Matyukhin]

Спасибо, Игорь. Уважаемые коллеги.
2.В руководстве " Клинический диализ" Суйгела Ахмада в главе 4, параграфе 4.3 (стр 64-66 русского издания 2011г. ) описаны достаточно простые методики мониторинга сосудистого доступа, применимые в каждом центре, для любой современной модели АИП. И приведена впечатляющая статистика.

было бы интересно ознакомиться, Евгений

о возможной значимости заблаговременного создания доступа: в плановом порядке, с учетом существующих у пациента факторов риска

для этого и нужна нормальная нефрологичесая служба. Иначе и получается начало ГД с реанимации, катетера, потом операции по доступу, плохой функции катетера, раннего пунктирования, гематом (сгущаю краски, но это не редкость)

[Igor Matyukhin]