Варфарин у диализных пациентов

[djhxey]

В статье "William M. Bennett Northwest Renal Clinic, Portland, Oregon Should Dialysis Patients Ever Receive Warfarin and for What Reasons?
Clin J Am Soc Nephrol 1: 1357–1359, 2006.", размещенной на сайте "Гемодиализ для специалистов" не приведено убедительных доказательств снижения частоты тромбозов сосудистого доступа при применении варфарина. Цитата:"Также, в свете современных знаний, варфарин может усиливать кальцификацию сосудов... Наибольшим риском применения варфарина у диализных пациентов является риск развития кровотечения, дополнительно к уже имеющейся уремической дисфункции тромбоцитов. Другой важной проблемой, касающейся применения варфарина у больных на диализе, является потенциальный риск кровотечения при незапланированном или экстренном хирургическом вмешательстве... Хотя "общепринятая" практика применения варфарина для профилактики тромбозов сосудистого доступа кажется логичной, такого рода антикоагулянтная терапия не имеет документированных преимуществ по сравнению с рисками." В настоящее время в Кировском филиале пациентам с доступом-сосудистый протез и перманентный катетер назначен варфарин (МНО в пределах - 1,5 - 1,7). Риск осложнений при терапии варфарином по литературным данным присутствует. Предлагаю выработать единую тактику антикоагулянтной терапии у пациентов с вышеуказанными доступами в наших центрах для снижения риска тромбозов доступа и дисфункции катетера, а также услышать квалифицированное мнение по этой проблеме.

[Igor Matyukhin]

Это очень провокационная тема, Николай
Ее можно и нужно обсуждать, но в отличие от других (целевые уровни гемоглобина и лечение анемии, к примеру), единое требование по ней трудно выработать.
Мне довелось работать в отделениях гемодиализа, где варфарин был большой редкостью. Я вел только 2 пациентов в очень крупном центре, которым назначал варфарин- состояние после протезирования клапана в одном случае и бесчисленные тромбозы всех видов доступа- в другом случае (без эффекта от варфарина). С другой стороны, видел пациентов на варфарине с аритмиями, проблем особых у них не отмечалось. Также прекрасно знаю одно очень уважаемое отделение, где варфарин назначается именно пациентам с проблемными доступами в течение долгого времени- каких-либо проблем с кровотечениями нет.

Теперь о показаниях, когда может применяться варфарин в диализе. Я бы разделил на такие группы (дополните, если упустил какие-то):
- аритмии
- состояния после протезирования клапанов
- нарушения свертывания крови
- профилактика тромбозов сосудистого доступа.

По 2,3 пунктам- я за применение, по первому- больше склоняюсь за (с учетом серьезной оценки по шкалам CHADS2, CHA2DS2-VASc, HAS-BLED), но можно дискутировать, есть очень спорные результаты исследований.
По первому пункту- всегда старался обходиться НМГ+ацетилсалициловой кислотой.

Что может останавливать?-Необходимость контроля МНО (не всегда доступно), риски кровотечений, риски кальцификации, нет данных RKT. Но можно посмотреть и так-проблем с определением МНО может не быть, риски есть и при НМГ+АСК, кальцификация и так имеет место быть у диализных пациентов.
Недавно была информация на HD13- http://www.hd13.ru/forum/viewtopic.php?id=381
варфарин за 2010 год входил в топ-15 самых назначаемых препаратов по Японии.

[djhxey]

Спасибо за ответ, Игорь!
В контексте темы... Имеет ли смысл отказаться от варфарина и вести пациента только на НМГ+ аспирин, оправдана ли такая терапия? Под нашим наблюдением есть 2 пациентки, которым нежелательны непрямые антикоагулянты, они получают НМГ+КАРДИОМАГНИЛ, у обеих доступ-протез на бедре.Протромбин и МНО в пределах нормальных величин и в тоже время эпизодов тромбоза не было (1-я пациентка - 3 года доступу,2-я пациентка-9 лет доступу).

[Igor Matyukhin]

подобную тему я как-то хотел продвигать на HD13, но отвлекся на другие, свой перевод теперь уж не найду (не разместил тогда) по применению непрямых антикоагулянтов на ГД при аритмиях.

Вот неплохой алгоритм


(рекомендован немецким кардиологическим сообществом для общей популяции, но нет указаний, что для ГД-пациентов действуют другие принципы):


часть слайда на немецком, но все поймут, я надеюсь (да и пора немецкий учить). ОАК- оральные антикоагулянты, Ja- да, Nein- нет.

К сожалению, только для врачей из Германии, Австрии, Швейцарии открыт этот журнал- http://www.medmedia.at/univ-innere-medi ... %E2%80%A9/
В 8\2012 там была статья по оральным антикоагулянтам на ГД (именно в свете профилактики ОНМК при аритмиях).
Выводы:
-проблема назначения оральных антикоагулянтов на диализе объясняется отсутствием однозначных данных, особым профилем риска у этой группы пациентов
-при надежных показаниях оральная антикоагуляция имеет потенциальные преимущества
-риск побочных явлений можно предотвратить терапевтическим контролем

[Igor Matyukhin]

Под нашим наблюдением есть 2 пациентки, которым нежелательны непрямые антикоагулянты, они получают НМГ+КАРДИОМАГНИЛ, у обеих доступ-протез на бедре.Протромбин и МНО в пределах нормальных величин и в тоже время эпизодов тромбоза не было (1-я пациентка - 3 года доступу,2-я пациентка-9 лет доступу).

Николай, я бы не стал менять такое лечение и оставил бы НМГ+кардиомагнил, добавив гастропротекторы на постоянный прием (тоже, кстати, интересная тема, требующая, возможно, более подробного обсуждения- думаю, для таких пациентов риски кровотечений (из-за НМГ+АСК+кальцификация сосудов)выше возможных отдаленных последствий постоянного приема ИПП).

P.S. 9 лет сосудистому протезу на н/к- большое достижение. Видел всего 2 подобных результата (кстати, обе с НМГ+АСК).

[djhxey]

Спасибо за исчерпывающий ответ! Проблема сохранения доступа,на мой взгляд, состоит не только в одной антикоагулянтной терапии. Она комплексная и индивидуальная, неотъемлима от гемодиализа, т.к. на процедуре возможны интрадиализная гипотензия, гиповолемия, после процедуры - неправильное пальцевое прижатие или бинтование места пункции.Наша задача свести к минимуму все эти факторы.

[Igor Matyukhin]

Спасибо за исчерпывающий ответ! Проблема сохранения доступа,на мой взгляд, состоит не только в одной антикоагулянтной терапии. Она комплексная и индивидуальная, неотъемлима от гемодиализа, т.к. на процедуре возможны интрадиализная гипотензия, гиповолемия, после процедуры - неправильное пальцевое прижатие или бинтование места пункции.Наша задача свести к минимуму все эти факторы.

абсолютно согласен, еще бы добавил аккуратную коррекцию анемии.

[Igor Matyukhin]

попался очень интересный слайд по использованию варфарина по странам на ГД.

AF- фибрилляция предсердий
солидарен с немцами

[Igor Matyukhin]

теперь сами шкалы:

CHADS2:
Congestive heart failure – хроническая сердечная недостаточность,
Hypertension – гипертоническая болезнь,
Age– возраст >75 лет,
Diabetes mellitus – сахарный диабет,
Stroke –ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) в анамнезе.
Два балла- инсульт или ТИА, по 1 баллу – остальные факторы.
максимальный уровень- 6

При этом, ESC-Guidelines (2010) гласят:
-2 и более- ОАК
-0 или 1- надо перепроверить по дополненной шкале:

CHA2DS2-VASc:
Cardiac failure/Congestive heart failure
Hypertension
Age старше 75 (2 балла)
Diabetes,
Stroke (2 балла)
Vascular disease (окклюзии периферических артерий, ИМ в анамнезе, тяжелая кальцификация аорты)
Age возраст 65-74
Sex category (женский пол- 1 балл)
максимальный уровень- 9

-1 по шкале CHA2DS2-VASc - преимущественно ОАК, аспирин- средство второго выбора (если имеются противопоказания или пациент отказывается от приема ОАК). Update 2012 гласит, что женщинам до 65 лет, не имеющим факторов риска, антикоагулянты не назначаются, даже при 1 по CHA2DS2-VASc; другим пациентам (например, мужчины 65-74 лет) ОАК назначают.
-0 по шкале CHA2DS2-VASc - терапия не требуется.

HAS-BLED - Score
гипертензия (САД выше 160 мм рт ст)
нарушенная функция печени (цирроз, удвоение билирубина, утроение уровня трансаминаз)
нарушение функции почек (диализ, состояние после трансплантации почки, креатинин выше 2.2 мг/дл)
Stroke
Bleeding
Labile INRs (колебания МНО или показатель составляет менее 60% целевого)
Elderly (возраст старше 65)
Drugs (прием лекарств, влияющих на свертываемость крови)
Alkohol
(По 1 баллу за каждый пункт)

3 и более по шкале HAS-BLED-высокий риск кровотечений, с ними быть особенно аккуратными.

как-то так...

[djhxey]

Спасибо, информативно.