Лигирование АВФ после почечной трансплантации: за и против

[Igor Matyukhin]

Лигирование АВФ после почечной трансплантации: за и против
Интересная публикация попалась в октябрьском выпуске NephroNews о лигировании сосудов после почечной трансплантации.
Ниже приведены аргументы "за" и "против" лигирования фистулы после почечной трансплантации. Решающей является клиническая симптоматика. Показанием к лигированию (независимо от других факторов), может являться стил-синдром с ишемией конечности или опасность разрыва аневризмы. Психологические проблемы у пациента могут также быть основанием. Могут играть роль и другие аргументы- например, большой объем кровотока по АВФ у асимптоматичных пациентов.
У пациентов с недостаточной функцией почечного трансплантата можно говорить о преимуществах лигирования при больших объемах кровотока по АВФ, при маленьких объемах кровотока положительный эффект под вопросом. Некоторые авторы говорят о таком аргументе, как гемодинамическая нагрузка АВФ- критичным является уровень соотношения Qa/CO- ≥ 30% (кровоток по АВФ/ УОхЧСС). Играет роль при решении о лигирования и длительность после трансплантации (более года- можно думать о меньших рисках потери функции, естественно, при отсутствии за этот период реакций отторжения), это облегчает решение при наличии других аргументов "за" лигирование. Принимается во внимание и состояние сосудов пациента. Если перспективы создания новой АВФ в будущем очень плохие, то следует внимательнее отнестись к необходимости лигирования. Все это говорит об индивидуализации решения вопроса о лигировании.

Лигирование АВФ у пациентов после почечной трансплантации: аргументы за и против
Клиническая симптоматика
За:
-медицинские проблемы, например, стил-синдром (дистальная ишемия), угроза разрыва аневризмы, прогрессирующая сердечная недостаточность, нестабильная ИБС, ранняя дисфункция трансплантата
-психологические проблемы
Против:
-асимптоматический шунт

Периферические сосуды
За:
-хорошая возможность создания новой АВФ в перспективе
Против:
-плохая ситуация с сосудами

Объемы кровотока по АВФ
За:
-скорость кровотока по АВФ ≥ 2000 мл/мин
-соотношение Qa/CO- ≥ 30%
Против:
-скорость кровотока по АВФ < 1000 мл/мин
-соотношение Qa/CO < 30%

Вероятность выживания трансплантата
За:
-хорошая, стабильная функция трансплантата
Против:
-<12 месяцев после трансплантации
-частые/тяжелые реакции отторжения
-значительно сниженная функция трансплантата или значимая протеинурия

http://www.medicom.cc/medicom-de/inhalt ... tation.php

[Igor Matyukhin]

Также из этой статьи Prof. Dr. Andreas Vychytil из Венского медицинского университета

Гемодинамические эффекты диализного шунта у нетрансплантированных пациентов:

Ряд эффектов отмечаются сразу после формирования АВФ- рост венозного возврата к сердцу, увеличение УО (через активирование механизма Франка-Старлинга), снижение периферического сопротивления, снижение перфузии миокарда. В длительной перспективе отмечается повышение циркулирующего объема крови, хронической активации РАС и симпатической нервной системы, рост массы миокарда левого желудочка, дилатация желудочков, повышение пульмонально-артериального давления, ухудшение функции левого и правого желудочков.

Помимо этих изменений после формирования АВФ некоторые исследователи описывали гемодинамические эффекты после тромбоза АВФ или лигирования фистулы. В работе Movilli E et al. (Am J Kidney Dis 2010; 55:682) отмечалось о значимом росте ФВ через 6 месяцев после перекрытия АВФ, далее - достоверное снижение массы миокарда левого желудочка.
У пациентов из контрольной группы без лигирования АВФ не было подобных изменений. Также и у пациентов с рефрактерной к терапевтическим мероприятиям сердечной недостаточностью после лигирования АВФ отмечалось значимое клинически улучшение- стадии NYHA (Kurita N, Ther Apher Dial 2011; 15:195). Ответившие с функциональным улучшением (70% пациентов) имели лучшую 1- и 2-х летнюю выживаемость, чем пациенты "без ответа". Эхокардиографические параметры не менялись, возможно- из-за короткого периода наблюдения (через 7-10 дней после лигирования).

Имеет ли высокий объем кровотока по диализному шунту влияние на выживаемость пациента, остается неясным, несмотря на описанные выше клинические результаты. В ретроспективном многоцентровом анализе Al-Ghonaim M et al. (Clin J Am Soc Ne­phrol 2008; 3:387) у пациентов с высоким объемом кровотока по шунту в сравнении с низким объемом (учитывали возраст, пол, расу, продолжительность лечения диализом, локализацию АВФ, коморбидность, АД) не было отличий в выживаемости.