Выдержки из "АДЕКВАТНОСТЬ ГЕМОДИАЛИЗА 2006" (Thomas A.Depner and John T.Daugirdas)
Глава 4.Минимальная адекватная доза гемодиализа
4.1. Минимальная адекватная доза при 3-кратном ГД в неделю и Kr у пациента менее 2 мл/мин/1,73 м2 считается spKt/V 1,2 за процедуру. При длительности ГД менее 5 час альтернативная минимальная доза - URR 65% (A)
4.2. Целевая доза при 3-кратном ГД в неделю и если у пациента Kr < 2 мл/мин/1,73 кв.м2. должна быть spKt/V 1,4, или URR 70% (A)
4.3.У пациентов с Kr ≥ 2 мл/мин/1,73 м2 минимальная spKt/V может быть уменьшена (4.4.). У таких пациентов целевая доза должна быть на 15% больше минимальной. (B)
4.4. Пропуск ГД и укорочение сеансов ГД. Усилия должны быть направлены на минимизацию и контроль подобных случаев (не допускать уменьшение длительности и пропуск процедуры ГД). (B)
(А)- высокий уровень доказанности, (В) – умеренный уровень доказанности.
Kr – residual native kidney urea clearance остаточная функция почек, оцененная по клиренсу мочевины.
Напоминаю, если Вы хотите оценить данный параметр, попросите пациента собрать суточную мочу (24 часа до ГД) для определения в ней концентрации мочевины. Также необходимо определить мочевину крови до ГД. Предположим, пациент собрал 480 мл мочи за 24 ч, что соответствует скорости мочеотделения 20 мл/час или 0,33 мл/мин. Далее, полученные результаты лабораторных анализов необходимо пересчитать:
(Ur в моче)/(0,9 х Ur преддиализный ) х скорость мочеотделения в мл/мин
Необходимо помнить, что единицы измерения в числителе и знаменателе должны быть одинаковыми (например, в ммоль/л)
Далее, из той же главы:
Клинические практические рекомендации: минимальная адекватная доза гемодиализа
4.1. High-Flux мембрана может использоваться при качественной диализной воде для обеспечения клиренса β2-микроглобулина (по крайней мере, клиренса 20 мл/мин)
4.2. Минимальная доза гемофильтрации или гемодиафильтрации: рекомендуемые дозы, правила забора крови при определения уровней мочевины до и после лечения, соответствуют рекомендациям по ГД.
4.3. Минимальный индекс spKt/V для различных расписаний процедур ГД:
4.3.1. ГД с частотой 2 или 6 раз в неделю подходит в определенных случаях.
4.3.2. ГД 2 раза в неделю не допустим для пациентов с Kr < 2 мл/мин/1,73 м2 .
4.3.3. Минимальный индекс spKt/V отличается для пациентов с 2-,4-, и 6-разовым ГД в сравненни с 3-разовым ГД.
4.3.4. Целевой уровень spKt/Vдолжна быть, по крайней мере на 15% выше минимальной (обсуждение представлено в главе 4)
4.4. Kr остаточная функция почек, оцененная по клиренсу мочевины
4.4.1.У пациентов с Kr ≥ 2 мл/мин/1,73 м2 минимальная адекватная доза, оцененная по spKt/V может быть уменьшена.
4.4.2. У пациентов со значительно сохранной остаточной функцией минимальная адекватная доза может быть уменьшена, но целевая доза при этом должна быть не менее 60% от минимальной. См таблицу 1.
4.4.3. В случае когда минимальная доза spKt/V уменьшается по причине существенно сохраненной остаточной функцией, Kr необходимо контролировать не реже чем раз в квартал, а также после события, которое может привести к снижению остаточной функции почек.
4.5. Увеличение минимальной адекватной дозы для женщин и некрупных пациентов:
Увеличение минимальной адекватной дозы должно проводиться у следующих пациентов:
4.5.1. Женщин любой комплекции.
4.5.2. Некрупных пациентов, например, у пациентов с антропометрически оцененной V≤25л.
4.6. Адекватность диализа для пациентов с недостаточностью питания и/или похудевших пациентов:
Увеличить минимальную адекватную диализную дозу и/или изменить частоту процедур ГД необходимо у следующих пациентов:
4.6.1. У пациентов, чей вес снизился на 20% или на 20% ниже от возрастной нормы.
4.6.2. У пациентов с недавним необъяснимым и незапланированным снижением веса.
4.7. Адекватность ГД для пациентов с гиперфосфатемией или хронической гипергидратацией, а также для пациентов, для которых благоприятно учащение ГД:
К ним относится следующие группы пациентов:
4.7.1. Пациенты с гиперфосфатемией
4.7.2. Пациенты с хронической гипергидратацией с/без рефрактерной артериальной гипертензией
4.8. Более частые процедуры ГД могут быть благоприятны для повышения качества жизни и качества сна, уменьшения приступов апноэ во сне и улучшения чувствительности к ЭПО-терапии.
4.9. Минимальное диализное время для 3-разового ГД: минимальная продолжительность процедуры диализа при 3-разовом ГД у пациентов с Kr < 2 мл/мин/1,73 м2 не должна быть менее 3 часов.
Таблица 1. Минимальный уровень spKt/V (привожу в сокращенном варианте)
* не рекомендуется за исключением Kr > 3
Важно заметить, что минимальный уровень spKt/V, указанный в таблице, не принимает во внимание сообщения об улучшении исходов от увеличения Kt/V при ГД чаще 3 раз в нед.
