Диализ и хроническая недостаточность трансплантата
Добавлено: 13 дек 2014, 14:54
Понятно, что в этой ситуации врач отделения гемодиализа полагается по большинству вопросов на трансплантолога, но некоторые аспекты полезно помнить и контролировать.
Работа была представлена на Берлинском диализном семинаре 06.12.2014.
Хроническая недостаточность трансплантата: начало диализа, иммуносупрессия, нефрэктомия
На слайде видим кривые выживаемости пациентов с функционирующим трансплантатом и после возвращения пациентов на диализ.
возвратившиеся на ГД пациенты имели на 78% более высокую смертность в сравнении с пациентами листа ожидания, N=175,436, HR 1.78, p<0.0001
На втором слайде- HR 1.25 для пациентов с хроническим отторжением трансплантата.
Начало диализа
eGFR 10-14 vs 5-7mL/min- разница в летальности отсутствовала при раннем и позднем взятии на диализ (Cooper BA et al, NEJM 2010)
Иммуносупрессия после возвращения на ГД-"сепсис- самая частая причина смерти у пациентов с недостаточностью функции трансплантата"
Продолжение иммуносупрессии-
риски: метаболические нарушения (СД, гмпертензия, дислипилемия), кардиоваскулярные осложнения, инфекции, опухолевый рост
преимущества: сохранение остаточной функции, реже отторжение трансплантата, минимизация аллосенсибилизации, профилактика адреналовой недостаточности, профилактика острого отторжения, меньше затраты
септицемия у трансплантированных пациентов, у пациентов на диализе, с недостаточностью функции транплантата
после трансплантатэктомии видим нормализацию показателей (СРБ, альбумин, индекса резистентности к эритропоэтину)
Выводы авторов презентации:
-начало диализа лучше раньше, чем у нетрансплантированных пациентов
-лучше ПД для поддержания остаточной функции
-трансплантатэктомия: при кризе отторжения или другой симптоматике, при "хроническом воспалении трансплантата" (гипоальбуминемия, высокий фибриноген, ЭПО-резистентность, высокий ферритин и СРБ, потеря веса, субфебриллитет), в первый год неудачной трансплантации
-не трогать трансплантат: асимптоматический трансплантат с диурезом или без диуреза (т.к. рост а/т, т.к. операционный риск до 30%, т.к. повторная трансплантация лучше без предыдущей трансплантатэктомии)
-Редукция иммуносупрессии (диурез менее 500 мл в конце недели):
1. CNI (ингибиторы кальциневрина) или mTOR (mTOR-ингибиторы)- с началом диализа 50% дозы, прекращение через 3 месяца
2. MMF, EC-MPA, Azathioprin- с началом диализа 50% дозы, прекращение через 6 месяцев
3. Преднизолон- 5 мг на 6 месяцев, далее постепенная отмена за 6-12 недель
4. Диуретики- только при диурезе более 300 мл в конце недели
-Редукция иммуносупрессии (диурез 500-1000 мл в конце недели)
1. CNI или mTOR- с началом диализа 50% дозы, прекращение через 3 месяца
2. MMF, EC-MPA, Azathioprin- с началом диализа 50% дозы, прекращение через 12 месяцев
3. Преднизолон- 5 мг
4. Диуретики- преимущественно в конце недели
-Редукция иммуносупрессии (диурез более 1000 мл в конце недели)
1. CNI или mTOR- с началом диализа 50% дозы, прекращение через 3 месяца
2. MMF, EC-MPA, Azathioprin- с началом диализа 50% дозы, далее- в зависимости от диуреза
3. Преднизолон- 5 мг
4. Диуретики- в зависимости от диуреза
-регулярно спрашивать о количестве мочи
-нельзя полностью отменять иммуносупрессию при предполагаемой повторной трансплантации в течение года
-после нефрэктомии продолжать иммуносупрессию в редуцированной дозе 4-8 недель, далее плавно снижать (минимизация образования а/т)
-редукцию иммуносупрессии индивидуализировать!
Работа была представлена на Берлинском диализном семинаре 06.12.2014.
Хроническая недостаточность трансплантата: начало диализа, иммуносупрессия, нефрэктомия
На слайде видим кривые выживаемости пациентов с функционирующим трансплантатом и после возвращения пациентов на диализ.
возвратившиеся на ГД пациенты имели на 78% более высокую смертность в сравнении с пациентами листа ожидания, N=175,436, HR 1.78, p<0.0001
На втором слайде- HR 1.25 для пациентов с хроническим отторжением трансплантата.
Начало диализа
eGFR 10-14 vs 5-7mL/min- разница в летальности отсутствовала при раннем и позднем взятии на диализ (Cooper BA et al, NEJM 2010)
Иммуносупрессия после возвращения на ГД-"сепсис- самая частая причина смерти у пациентов с недостаточностью функции трансплантата"
Продолжение иммуносупрессии-
риски: метаболические нарушения (СД, гмпертензия, дислипилемия), кардиоваскулярные осложнения, инфекции, опухолевый рост
преимущества: сохранение остаточной функции, реже отторжение трансплантата, минимизация аллосенсибилизации, профилактика адреналовой недостаточности, профилактика острого отторжения, меньше затраты
септицемия у трансплантированных пациентов, у пациентов на диализе, с недостаточностью функции транплантата
после трансплантатэктомии видим нормализацию показателей (СРБ, альбумин, индекса резистентности к эритропоэтину)
Выводы авторов презентации:
-начало диализа лучше раньше, чем у нетрансплантированных пациентов
-лучше ПД для поддержания остаточной функции
-трансплантатэктомия: при кризе отторжения или другой симптоматике, при "хроническом воспалении трансплантата" (гипоальбуминемия, высокий фибриноген, ЭПО-резистентность, высокий ферритин и СРБ, потеря веса, субфебриллитет), в первый год неудачной трансплантации
-не трогать трансплантат: асимптоматический трансплантат с диурезом или без диуреза (т.к. рост а/т, т.к. операционный риск до 30%, т.к. повторная трансплантация лучше без предыдущей трансплантатэктомии)
-Редукция иммуносупрессии (диурез менее 500 мл в конце недели):
1. CNI (ингибиторы кальциневрина) или mTOR (mTOR-ингибиторы)- с началом диализа 50% дозы, прекращение через 3 месяца
2. MMF, EC-MPA, Azathioprin- с началом диализа 50% дозы, прекращение через 6 месяцев
3. Преднизолон- 5 мг на 6 месяцев, далее постепенная отмена за 6-12 недель
4. Диуретики- только при диурезе более 300 мл в конце недели
-Редукция иммуносупрессии (диурез 500-1000 мл в конце недели)
1. CNI или mTOR- с началом диализа 50% дозы, прекращение через 3 месяца
2. MMF, EC-MPA, Azathioprin- с началом диализа 50% дозы, прекращение через 12 месяцев
3. Преднизолон- 5 мг
4. Диуретики- преимущественно в конце недели
-Редукция иммуносупрессии (диурез более 1000 мл в конце недели)
1. CNI или mTOR- с началом диализа 50% дозы, прекращение через 3 месяца
2. MMF, EC-MPA, Azathioprin- с началом диализа 50% дозы, далее- в зависимости от диуреза
3. Преднизолон- 5 мг
4. Диуретики- в зависимости от диуреза
-регулярно спрашивать о количестве мочи
-нельзя полностью отменять иммуносупрессию при предполагаемой повторной трансплантации в течение года
-после нефрэктомии продолжать иммуносупрессию в редуцированной дозе 4-8 недель, далее плавно снижать (минимизация образования а/т)
-редукцию иммуносупрессии индивидуализировать!