High-dose hemodialysis

Ответить
Саглара
Сообщения: 17
Зарегистрирован: 27 мар 2013, 10:35

High-dose hemodialysis

Сообщение Саглара » 16 ноя 2014, 18:09

К вопросу о высокодозном гемодиализе ( high-dose hemodialysis). Надо отметить, что к этому виду лечения относят две разновидности ГД – short daily HD и nocturnal HD (SDHD and NHD). Под ежедневными короткими ГД подразумеваются сеансы длительностью менее 4 час не реже 5 раз в нед, а ночные должны превышать 6 час за сеанс. При этом виде лечения недельный Kt/V должен быть 3,0.
Обратимся к наиболее взвешенному обсуждению в редакторской статье журнала Hemodialysis Iternational 2014;18:3-6. С одной стороны, приводятся данные о лучшей выживаемости при NHD в сравнении со стандартным 3-разовым ГД, и этот уровень сравним с выживаемостью при трупной трансплантации почки.

На приведенном ниже графике выживаемости демонстрируется линией синего цвета - выживаемость при NHD, линией желтого цвета - выживаемость рецепиентов почечного трансплантата от живого донора и прерывистая линия - выживаемость реципиентов от умершего донора. Пятилетняя выживаемость составляла 84,5% , 91,3% и 86,2% соответственно ( Chertow GM, Levin NW, Beck GJ et al. Engl J Med 2010; 363: 2287-2300)

Изображение

Рандомизированное клиническое исследование демонстрирует регрессию гипертрофированного миокарда, артериальной гипертензии и фосфатов, а также увеличение физической активности при 6-разовом ГД в сравнении с 3-разовым. Более того, при высокодозном ГД менее выражены постишемическое нарушение сократительной функции миокарда (миокардиальный станнинг), воспаление и короче время восстановления после процедуры ГД (см. ссылки 15,16,17 в оригинальной статье)

Слайд, демонстрирующий результаты многоцентрового, проспективного, рандомизированного исследования ГД-пациентов. Диаграмма серого цвета - стандартный ГД, желтого цвета - SDHD. Увеличение частоты ГД ассоциирутся со значимо лучшим контролем АГ и уменьшением потребности гипотензивных препаратов ( Chertow GM, Levin NW, Beck GJ et al. Engl J Med 2010; 363: 2287-2300)

Изображение

С другой стороны, несмотря на то, что целый ряд исследований демонстрирует лучшие исходы при высокодозном ГД, оказываемый эффект его на смертность не вполне ясен. Отчасти, снижение смертности при высокодозном ГД можно объяснить отсутствием длительных междиализных интервалов, периодов когда как раз и наиболее высока смертность пациентов. Существует исследование пациентов, получающих SDHD, но при этом не доказывающее снижение смертности в сравнении со стандартным ГД (ссылка 11 в оригинальной статье). Более того, в противовес всем вышеупомянутым исследованиям приводится исследование, демонстрирующее увеличение смертности при SDHD (ccылка 22).
Несомненно, учащение процедур ГД влечет за собой проблемы использования сосудистого доступа: снижение технической выживаемости артерио-венозного доступа и рост потребности его восстановления.

Полная версия статьи выложена в бесплатном доступе:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1 ... 12069/full

Evgeny Konukhov
Сообщения: 66
Зарегистрирован: 14 май 2013, 09:39

Re: High-dose hemodialysis

Сообщение Evgeny Konukhov » 17 ноя 2014, 13:05

Здравствуйте. Статья хорошая. Но ничего принципиально нового в ней нет.
Главный вывод, который уже с 90х годов прошлого столетия существует - много диализа плохо не бывает...
Можно даже не "заморачиваться" насчет механизмов снижения смертности. Достаточно знать сколько часов в день и дней в неделю работает орган, недостаточность которого призван заменить гемодиализ ;)
Но у любого человека, который знаком с "прайсом" на "расходник", возникнет справедливое замечание насчет цены вопроса... Особенно остро этот вопрос встанет у того, кто платит...
Экономическая целесообразность ежедневного диализа, которая позволит скомпенсировать более чем 2х кратное увеличение цены лечения: Что про это пишут наши "продвинутые" коллеги из стран, где расходы на здравоохранение значительно превышают наши. (И это только в % от ВВП) ?
Чем может порадовать ежедневный диализ не только производителей оборудования и расходного материала но и представителей министерства финансов отдельной страны?
1. Снижением расходов на зп персонала - применимо только к домашнему диализу и к центрам самообслуживания
2. Более высокий уровень реабилитации - дольше работают, больше зарабатывают, соответственно больше платят налогов и больше тратят. К бабушкам и дедушкам применимо плохо.
3. Снижение затрат на ФБ - кто нибудь считал?
4. ЭПО - см п.3
5. Расходы на госпитализацию - см.п.3
Есть какие нибудь работы по вопросу экономической целесообразности более частого диализа?
Спасибо
С уважением
Евгений.

Саглара
Сообщения: 17
Зарегистрирован: 27 мар 2013, 10:35

Re: High-dose hemodialysis

Сообщение Саглара » 17 ноя 2014, 14:29

Уважаемый Evgeny Konukhov, что касается экономической составляющей, то наши коллеги подсчитали следующее: стоимость более частых и/или длительных процедур составляет 60-70% стоимости стандартного ГД. Здесь большое НО, стоимость именно домашнего ГД, когда нет необходимости оплачивать работу всего персонала центра.
Для наших пациентов этот вид self-care недопустим за редким исключением. Мне лично даже страшно представить такое, хотя, вполне вероятно, что Вы тут не согласитесь.
А в общем-то Вы абсолютно правы. Поэтому в таких случаях западные коллеги отделываются фразой типа "экономические расходы компенсируются целесообразностью". Это касается не только ГД, но и, например, мультидисциплинарной нефрологии (проводился такой эксперимент в Канаде под предводительством Adeera Levin).
Спасибо за вопрос и возможность дискуссии.

Evgeny Konukhov
Сообщения: 66
Зарегистрирован: 14 май 2013, 09:39

Re: High-dose hemodialysis

Сообщение Evgeny Konukhov » 18 ноя 2014, 10:25

Здравствуйте, Саглара
Да, мне встречались канадские данные о том, что стоимость домашнего диализа высока в первый год (стоимость оборудования +обучения), но пр этом снижается в последующие годы за счет уменьшения расходов на госпитализации, уменьшения стоимости специального ухода. Опасения по поводу состояния доступа могут быть компенсированы уменьшением частоты эпизодов гипотонии за счет снижения скорости УФ при более частых сеансах и "экзотическим" для нашей страны методиками пункции. Смущают только робкие голоса возродить реюз (не от канадцев...)
К сожалению, экстраполировать эти данные на РФ нельзя. У нас очень "демократичные" тарифы ОМС на стационарную помощь. А стоимость процедуры очень сильно зависит от курса рубля.
Представлять себе домашний самодиализ не надо. В РФ он за пределами правового поля (только стационар, минимум дневной)
Самый простой путь - это отказ от 2х дневного междиализного промежутка. Цена вопроса - 26 дополнительных сеансов в год на 1 пациента. Получается дешевле ГДФ...

Ответить