nefrosovet.ru

Гастропротекция у гемодиализных пациентов
Тема кому-то может показаться очень простой, но у меня много вопросов, которые постараюсь здесь затронуть. По мере появления материала или обработки имеющегося, а самое главное- при наличии свободного времени, буду пополнять тему. Присоединяйтесь к обсуждению.

1. Риски желудочно-кишечных кровотечений у гемодиализных пациентов, частота эрозивных и эрозивно-язвенных поражений пищевода, желудка, ДПК
2. Препараты ацетилсалициловой кислоты у гемодиализных пациентов как фактор риска ЖКК- показания, риски (варфарин мы гневно осудили когда-то, теперь разберем АСК, без которого, все же, иногда не обойтись)
3. рН желудочного сока, влияние кислотности на эффекты фосфат-биндеров
4. Препараты для гастропротекции у гемодиализных пациентов, побочные эффекты, показания к применению
5. Эрадикационная терапия, особенности у гемодиализных пациентов.

Вот какие у меня мысли.
1. Риск ЖКТ кровотечений у пациентов с ХБП выше, чем в обычной популяции. Тут и нарушения функций тромбоцитов и эндотелия, необходимость постоянной антикоагуляции ( причем, фактически бесконтрольной), неизбежное поражение слизистой ЖКТ связанное с уремией и беспощадная порой борьба за доступ и сердечно- сосудистую выживаемость.
2. Борясь за доступ и снижение смертности мы - нефрологи частенько забываем спросить у пациента и достаточно подробно о возможных уже существующих проблемах с ЖКТ. Хотел написать своими словами, но стало лень и решил поискать, м.б. кто-нибудь уже написал до меня. Красивей и лучше. Нашел.http://www.internist.ru/articles/vnutre ... _1242.html Тут в основном про кардиологию, но для нас тоже актуально.

У диализных пациентов Helicobacter pylori несколько теряет свою значимость в развитии патологии. По данным некоторых источников, у 50-70 % людей обнаруживается эта бактерия. Этот возбудитель играет роль в развитии ряда патологий ЖКТ как в здоровой популяции, так и у пациентов с ХБП. При этом, при ХПН присоединяются новые факторы- часть из них отметил выше Евгений. Это уремия, снижение моторики ЖКТ, отложения амилоида, дефицит питания, нарушение кровообращения, гипергастриемия, хроническое воспаление. По разным данным, 25-75% пациентов страдают от патологии ЖКТ (эррозии, язвенная болезнь, ЖКК и т.д.).
Helicobacter pylori выявляется существенно реже у гемодиализных пациентов- по данным одной японской работы по 539 гемодиализным пациентам- у 27%, при этом у пациентов с ХБП в додиализных стадиях- у 56%, у здоровых- до 69%. Именно с началом лечения гемодиализом связывается уменьшение распространенности Helicobacter pylori (у пациентов первого года лечения ПГД частота выявляемости была ближе к здоровым). Подобные результаты подтверждались многими другими работами. Также отмечается еще более низкая распространенность (чем на ГД и ПД) инфекции у пациентов после трансплантации почки.



Мало данных по ассоциации с причиной ХБП. Имеются данные, что при хроническом гломерулонефрите распространенность Helicobacter pylori значимо ниже, чем при диабетической нефропатии.
Возможные причины более низкой распространенности Helicobacter pylori у пациентов на гемодиализе-
1. У пациентов на ГД выше уровни провоспалительных цитокинов (интерлейкины, фактор некроза опухоли)- эти процессы протекают и в слизистой желудка, вызывая прогрессирование атрофии слизистой, увеличивается рН, что является худшей средой обитания для бактерии.
2. Азот мочевины повышается и в желудочном секрете, что может подавлять рост бактерий.
3. Антибиотики могут чаще использоваться в диализной популяции (особенно на старте лечения), что способствует эрадикации Helicobacter pylori. Также выше и концентрация антибиотика.
В то же время, распространенность возбудителя у пациентов первого года ГД близка к таковой в нормальной популяции, что, по идее, исключает 2 и 3 пункты.

У диализных пациентов распространенность язвенной болезни с хеликобактерной инфекцией выше, чем у здоровых, смертность от онкологических причин выше в 2-4 раза, при этом чаще всего диагностируется рак желудка.
Также у диализных пациентов частым осложнением являются ЖКК. Использование антикоагулянтов для проведения процедуры, антиагрегантов для профилактики кардиоваскулярных осложнений способствует проблеме. Кроме того, у диализных пациентов сама слизисая оболочка теряет часть своих свойств, поэтому имеет пользу поддержание более высоких уровней рН и аккуратное применение антикоагулянтов.
Авторы статьи отмечают: встречаемость возбудителя ниже в диализной популяции, но частота развития язвенной болезни выше среди инфицированных Helicobacter pylori пациентов (как и в здоровой популяции). Поэтому логичным представляется эрадикация возбудителя (особенно при наличии анамнеза- язвенной болезни, ЖКК, применение нескольких антикоагулянтов, НПВС).
Следует помнить, что более частое назначение а/б в анамнезе может сопровождаться наличием резистентных штамов. У 36% пациентов с ТХПН обнаруживались устойчивые к кларитромицину штаммы, что выше, чем в нормальной популяции.
Большинство пролеченных пациентов имели реже рецидивы язвенной болезни, снижался риск развития рака желудка.
Также и другие причины язвенно-эрозивных поражений желудка помимо хеликобактер (сосудистые, прием НПВС) играют роль.

по материалам Review of Helicobacter pylori Infection and Chronic Renal Failure (Mitsushige Sugimoto) http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1 ... 851.x/full

Аспирин: показания в гемодиализе, риски
Назначаются препараты АСК в гемодиализе при кардиальной патологии (ишемическая болезнь сердца, аритмии), цереброваскулярных заболеваниях, окклюзионные заболевания периферических артерий; вторая крупная группа- профилактика тромбозов сосудистого доступа.
По данным DOPPS (анализировали статистику по 28 тысячам пациентов), частота назначения АСК гемодиализным пациентам различалась по странам от 8% (в Японии), до 41% в Австралии и Новой Зеландии. При этом, назначение аспирина было ассоциировано со снижением риска инсульта у всех пациентов (relative risk [RR], 0.82; P < 0.01), более высоким риском инфаркта миокарда (RR, 1.21; P = 0.01) и кардиальных событий (RR, 1.08; P < 0.01) у всех пациентов, аналогично у пациентов с ИБС. Не отмечалось большей частоты ЖКК.
Понятно, что хоть и оценивалось большое количество данных, но исследование не было проспективным, вопросы по дизайну исследования также имелись. Но выводом явилось, что предположение об уменьшении кардио-васкулярных рисков у гемодиализных пациентов не подтвердилось. Аспирин уменьшал риск церебро-васкулярных осложнений, не увеличивал риски кровотечений.
Неоднозначные результаты, конечно.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17900460

Также очень противоречивы данные по риску/пользе использования аспирина ддля профилактики тромбозов доступа.
Неплохой обзор- Antiplatelet Medications in Hemodialysis Patients: A Systematic Review of Bleeding Rates
Были обобщены и систематизированы результаты по 16 исследованиям, включавшим более 40 тысяч пациентов. Авторы пытались ответить на вопрос, превышает ли польза назначения антиагрегантов (смотрели разные группы и комбинации) риски кровотечений. В целом, не отмечалось рисков роста частоты кровотечений при монотерапии, комбинированная терапия имела риски. В отношении эффектов на доступ- не подтверждалась польза назначения этих препаратов, за исключением пациентов с ЦВК, в котором антиагреганты могут играть определенную роль. Опять же, были вопросы по дизайну исследования.

Недавний метаанализ Antiplatelet therapy to prevent hemodialysis vascular access failure: systematic review and meta-analysis. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23022428
также ставил перед собой схожие вопросы. Анализировали данные по 21 исследованию и 4826 пациентам. В 12 исследованиях по 3118 пациентам терапия антиагрегантами начиналась сразу после операции и далее в течение 6 мес. В 6 исследованиях по 1222 пациентам отмечалась меньшая частота тромбозов/стенозов АВФ на фоне лечения. В отношении сосудистых протезов эффекта не было, как и в плане улучшения "созревания" АВФ.

Еще интересная ретроспективная работа по 41000 пациенту- Anticoagulant and Antiplatelet Usage Associates with Mortality among Hemodialysis Patients. В ней сравнивалась смертность у диализных пациентов на фоне приема варфарина/клопидрогеля, аспирина, комбинированной терапии. Из 41 тысячи гемодиализных пациентов 8.3% получали варфарин, 10%- клопидрогель, 30%- аспирин, (8%- двойную терапию), около 60%- без терапии. Интересно, что в группе варфарина у 21.7% была фибрилляция предсердий, 0.2%- коагулопатии, 8.5%- тромбозы артерий в анамнезе, ТЭЛА, тромбозы глубоких вен, 1.5%- искусственные клапаны. И 69.6% пациентов группы варфарина не имели общепринятых показаний к назначению препарата (так что посыл, что на Западе- да и то в некоторых странах- много назначают варфарин, кажется сомнительным- чаще его назначают необоснованно).





Результаты были такими- в группе варфарина смертность выше на 27% (P < 0.001), клопидрогеля- на 24% (P = 0.0002), аспирина- на 6% (P = 0.02). Дозировки гепарина на смертность не влияли. Достоверно выше был уровень смертности и госпитализаций по поводу кровотечений в группах варфарина, клопидрогеля. По аспирину такой связи выявлено не было.

Раньше мне не попадались такие исследования по диализным пациентам(подтверждающие то, что мы и так знаем). В сентябре опубликованы результаты ретроспективного исследования по эффекту низких доз ИПП в плане редуцирования рисков кровотечений из верхних отделов ЖКТ у пациентов с ХБП, получающих аспирин.
Ретроспективно смотрели данные по 500 пациентам с ХБП, получавших аспирин (2008-2013 годы). 191 из них получали низкие дозы ИПП. Риски кровотечений (из верхних отделов ЖКТ) при этом не снижались (p = 0.127), но включались и недиализные пациенты. Для 230 диализных пациентов низкие дозы ИПП демонстрировали клинически значимый эффект по снижению риска кровотечений из верхних отделов ЖКТ в сравнении с пациентами, не получавшими препарат (p = 0.032).
Вывод: Профилактическое использование низких доз ИПП может снижать риски кровотечений из верхних отделов ЖКТ у диализных пациентов, получающих аспирин.

Effect of low-dose PPI on preventing upper gastrointestinal bleeding in chronic kidney disease patients receiving aspirin.
Lim
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25252119

P.S. В перечень причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ включались таковые при:
-пептическая язва
-эрозивный гастрит/дуоденит
-эзофагит, язвы пищевода
-синдром Мэлори-Вейса
-злокачественные процессы
-мальформация сосудов/ангиодисплазии
-другое
исключались кровотечения из варикозно расширенных вен.

Интересная статья по поводу использования гепарина у гемодиализных пациентов после ЖКК-
Heparin Use in Hemodialysis Patients following Gastrointestinal Bleeding
Мы все помним о рисках ЖКК у пациентов, находящихся на гемодиализе. Всегда вызывало вопросы использование гепарина после ЖКК. Авторы исследования Shen J.I., Mitani A.A., Winkelmayer W.C. ретроспективно рассматривали данные по пациентам старше 67 лет, получавших лечение гемодиализом в 2004-2008 годах. Оценивались риски повторного гастроинтестинального кровотечения, связанные с использованием гепарина (после свершившегося ЖКК). Из 1342 пациентов с ЖКК 1158 (86%) получали гепарин в средней дозе 4000ЕД на первом ГД после ЖКК, в среднем, это были более низкие дозы, чем до эпизода кровотечения ( -214 ± 3266 ЕД, р <0,02). У 27% пациентов снижали дозы гепарина, у 21%- дозу даже увеличили. Авторы не выявили повышенного риска смертности или рецидива ЖКК, связанного с использованием гепарина после гастроинтестинального кровотечения (HR; 95% CI, for death: 1.01; 0.69-1.48; for recurrent GIB: 0.78; 0.39-1.57). Выводы: Подавляющее большинство этих пациентов высокого риска получили гепарин в первый же день возобновления амбулаторного ГД после свершившегося ЖКК, и большая часть- в неизменных дозах.

http://www.karger.com/Article/FullText/367901
P.S. Не совсем ясно из абстракта, начинали ли использовать гепарин на первом ГД после ЖКК или первом амбулаторном ГД после ЖКК, но сути выводов работы это не меняет.
Оценивался короткий период после начала использования гепарина- 2 дня. Интересны были бы более длительные сроки наблюдения.

Здравствуйте Игорь.
Допустимо ли, на Ваш взгляд, использование для оценки риска кровотечений у диализных пациентов каких -нибудь шкал, например HAS-BLED?

Есть ли какие-нибудь работы сравнивающие риск кровотечений при использовании гепарина и НМГ?

Здравствуйте, Евгений!
Сложно сказать, насколько можно применять для диализных пациентов шкалы общей популяции, но других, "специализированных", не имеется.
По вопросу риска кровотечений могу привести цитату из сообщений в теме про НМГ-
"...Сообщения о меньших рисках кровотечения после применения НМГ (в сравнении с НФГ) не подтверждались рандомизированными исследованиями..."

попалась интересная российская работа, правда, по "кардиологическим пациентам пожилого возраста"
http://www.gastroscan.ru/literature/authors/7311
Смотрели 132 кардиологических пациента, длительно принимавших Тромбо АСС 100 мг или Кардиомагнил 150 мг. На фоне приема АСК пре­обладал эритематозно-геморрагический тип НПВП-гастропатии, которая выявлялась значительно реже при использовании Кардиомагнила. Преимущества последнего объясняются наличием в составе препарата невсасывающегося антацида гидроксида магния.
Думаю, можно учитывать эти результаты при выборе препарата и для диализных пациентов, пока не появятся работы по гемодиализу.
P.S.1. Некоторые доктора переживают по поводу магния в кардиомагниле, но трезвый взгляд показывает, что в 150 мг препарата- 12.55 мг магния (30.4 мг гидрооксида магния), соответственно, в 75 мг- 6.27 мг магния...Для сравнения, в 100 гр хлеба (из пшеничной муки)- 25 мг магния. + это гидроокись, всасывание очень низкое+ концентрация магния в имеющихся диализирующих растворах- 0.5 ммоль/л (а не 0.75, что еще более снижает риски гипермагниемии)+ тенденции последних лет о роли магния для диализного пациента...
P.S.2. авторы выявляли у 70% пациентов в возрасте старше 60 лет нормальную или повышенную кислотопродуцирующую функцию желудка, являющуяся ФР развития НПВП - гастропатии. У гемодиализных пациентов, играют роль уже другие факторы риска (антикоагуляция и т.д.).
P.S.3. Евгений пристыдил меня- в РЛС препарат противопоказан при СКФ менее 10 мл/мин, хотя в их англоязычной инструкции такого указания нет
http://ladyvinus.eu/en/pages/19141
Хотя недавно включен осварен, где магния в таблетке 60 мг (в 5 раз больше, чем в кардиомагниле 150).