Доказательная кардиология у диализных пациентов

Аватара пользователя
Igor Matyukhin
Сообщения: 227
Зарегистрирован: 22 мар 2013, 22:37

Re: Доказательная кардиология у диализных пациентов

Сообщение Igor Matyukhin » 05 дек 2014, 22:10

Timing of Arrhythmias with Dialysis Schedule: Preliminary Results of the Monitoring in Dialysis (MiD) Study. USA
Доклад представлен на NephroToday

Введение:
-диализные пациенты имеют высокий риск аритмий и внезапной коронарной смерти
-об аритмиях (типе, распространенности, ассоциации с диализом) известно мало

Дизайн исследования: в исследовании MiD (Monitoring in Dialysis) ставились эти вопросы. Исследование было проспективным, многоцентровым, участвовали 50 гемодиализных пациентов (ГД 3 раза в неделю), период наблюдения- 6 месяцев, цель- описание выявленных аритмий. Имплантировался Loop-­Recorder (Medtronic Reveal® XT)
Определялось время возникновения аритмии по отношению к процедуре ГД.
Клинически значимые аритмии:
-брадикардии с ЧСС ≤40/min (за время) ≥6с
-асистолия ≥3с
-постоянная желудочковая тахикардия с ЧСС ≥130/min ≥30с
-симптоматические аритмии

Результаты: Аритмии в анамнезе были у 46% пациентов.
-7801 эпизодов аритмий у 50 пациентов (100%)
-4478 предсердных, 1197 брадикардий, 28 асистолий, 706 желудочковых тахикардий, 3165 синусовой тахикардии; только 183 из них отмечались пациентами.
-наивысший риск- в интервале 0-12 часов с началом каждого ГД, особенно- после окончания процедуры
-снижение в последующий интервал (12-24ч)
-последующий рост риска до следующего диализа (24-48 часов)
-модель характерна для синусовой тахикардии, предсердных и желудочковых аритмий, но не для брадикардий

Вывод:
-аритмии часто наблюдаются у диализных пациентов (опасные брадикардии существенно чаще, чем желудочковые тахикардии)
-их частота сильно ассоциирована с диализным лечением
-целью лечения должна быть идентификация факторов риска среди параметров диализа, данных пациента, для их модификации. Для этого требуется более длительное диализное время, меньшая скорость ультрафильтрации
-могут играть роль и электролиты

Изображение

Изображение
Последний раз редактировалось Igor Matyukhin 06 дек 2014, 22:43, всего редактировалось 3 раза.
что нельзя вылечить, нужно перетерпеть (Sir Ahmed Salman Rushdie)

Аватара пользователя
Igor Matyukhin
Сообщения: 227
Зарегистрирован: 22 мар 2013, 22:37

Re: Доказательная кардиология у диализных пациентов

Сообщение Igor Matyukhin » 05 дек 2014, 22:40

Frequency and DistribuPon of Dialysis-­‐Associated Atrial FibrillaPon: Results of MiD Study. USA
основание:
-у диализных пациентов высокий риск предсердных аритмий
-в исследованиях показана распространенность мерцания предсердий у 40% пациентов
-мало известно о взаимосвязи между диализным лечением и возникновением эпизодов мерцания предсердий
Опять все те же пациенты и методы, что и постом выше.

Изображение

Изображение

Результаты:
->1500 эпизодов мерцания предсердий, длительностью более 6 минут- у 52% пациентов
-только у одного пациента было известно из анамнеза про мерцание предсердий
-в первые 0-12 часов после начала ГД частота мерцания предсердий была в 3.5 раза выше, чем в другие промежутки

Выводы:
-мерцание предсердий часто встречается у ГД-пациентов; часто остается незамеченным
-возможно, причина лежит в диализе
-недавно показано на ГД-пациентах с дефибрилляторами, что мерцание предсердий чаще наблюдается в день диализа и особенно- на процедуре, при этом увеличенные размеры левого предсердия и высокие цифры САД до и после ГД являются факторами риска.
что нельзя вылечить, нужно перетерпеть (Sir Ahmed Salman Rushdie)

Аватара пользователя
Igor Matyukhin
Сообщения: 227
Зарегистрирован: 22 мар 2013, 22:37

Re: Доказательная кардиология у диализных пациентов

Сообщение Igor Matyukhin » 20 мар 2015, 18:33

Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (RAS): применение у диализных пациентов
Интересный обзор проф. Johannes Mann из Мюнхена в последнем номере Nephro-News о группе препаратов, очень часто используемых нами в лечении гемодиализных пациентов.

Показания к применению ИАПФ, БРА2, прямых ингибиторов ренина в диализе- артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, артериосклероз.
Побочные явления группы- острая почечная недостаточность, гиперкалиемия- теряют значения у пациентов на гемодиализе. Ряд исследований показывают лучшую выживаемость у диализных пациентов, принимающих ингибиторы RAS. Автор обсуждает рандомизированные клинические исследования (RKT) по этому поводу.

RKT с кардиоваскулярными конечными точками
Iseki et al. (Nephrol Dial Transplant 2013; 28:1579)- 469 ГД-пациентов с артериальной гипертензией, проспективное рандомизированное исследование. Группы ольмесартана или других гипотензивных препаратов. Наблюдали 3.5 года- 135 первичных конечных точек (инфаркт миокарда, ОНМК, смерть). В обеих группах АД снижалось одинаково. Первичные конечные точки и общая смертность не отличались между группами, в т.ч. у пациентов, находившихся до 5 лет в исследовании. Нежелательные явления также не различались между группами (об уровне калия не сообщалось). Почти все пациенты были с АВФ, тромбозов АВФ наблюдалось очень мало- 5%, также без различий в группах.
Zannad et al. (Kidney Int 2006; 70:1318)- чуть более раннее исследование со схожими результатами. 397 ГД-пациентов с артериальной гипертензией- группы фозиноприла или плацебо с другими гипотензивными препаратами. Это было двойное слепое рандомизированное исследование. Смотрели 2 года, 130 первичных конечных результатов (инфаркт миокарда, ОНМК, кардио-васкулярная смерть, сердечная недостаточность, реваскуляризация). САД оказалось ниже в группе фозиноприла на 4 мм рт ст, но число первичных конечных точек не различалось между группами. В то же время, к концу исследования намечалась лучшая динамика в группе фозиноприла.
Agarwal et al. (Nephrol Dial Transplant 2014; 29:672)- тоже противоречивые результаты. Смотрели афроамериканцев, находившихся на ГД, с артериальной гипертензией, 200 пациентов, исследование рандомизированное, без ослепления, группы лизиноприла и атенолола (я приводил эту работу viewtopic.php?f=44&t=399#p1768)+ другие гипотензивные препараты. Первичная конечная точка- масса миокарда левого желудочка. Через год исследование прекратили по причине нежелательных явлений в группе лизиноприла. САД перед исследованием было 165 мм рт ст, сильнее снизилось в группе атенолола- до 140-145 мм рт ст через год исследования, в группе лизиноприла- до 145-150 мм рт ст. Уменьшение ММЛЖ сильнее было в группе атенолола (но исходно было более высоким в группе лизиноприла). Причины прекращения исследования- больше госпитализаций по причине сердечной недостаточности, гипертонических кризов, гиперкалиемий в группе лизиноприла. Тяжелые кардиоваскулярные события- 16 пациентов группы атенолола и 28- группы лизиноприла. Но слабая сторона исследования- выбор группы афроамериканцев- они хуже отвечают на группу ингибиторов РАС, нежели белые. Поэтому (по мнению автора статьи, это было решающим фактором)- у большей части пациентов первоначально, до исследования, использовались бета-блокаторы. Далее они отменялись на 2 недели в фазе отмывки и возобновлялись в группе атенолола. При отмене бетаблокаторов значительно увеличилось число доступных бета-рецепторов в миокарде и при активации симпатической нервной системы вероятнее могли произойти аритмии. Из этого исследования можно лишь сделать вывод- ингибиторы РАС не очень хорошо действуют у афроамериканцев на ГД и не имеют преимуществ перед другими гипотензивными препаратами.
Ингибиторы РАС стандартно назначаются при сердечной недостаточности. Cice et al. (JACC 2010; 56:1701)- 332 ГД-пациента в Европе, с сердечной недостаточностью NYHA II-III и ФВ ниже 40% в двойном слепом рандомизированном исследовании плацебо-Telmisartan. Все пациенты получали ИАПФ и 60%- бета-блокаторы. Исследование длилось 3 года, статистически значимое преимущество в выживаемости было в группе Telmisartan (10-15%), госпитализаций по причине декомпенсации сердечной недостаточности на 20-30%. После этих данных двойная блокада РАС относится к стандартной схеме лечения сердечной недостаточности у ГД-пациентов, если они переносят схему по АД.
(хотя есть такая работа- viewtopic.php?f=44&t=399#p1754 - которая не одобряет двойную РАС-блокаду)

Что с ПД-пациентами?
В Pubmed можно найти 441 цитату к теме, но из всего этого лишь 4 RCT и из последних 1- с упминанием о конечных кардио-васкулярных точках или смерти (Akbari H; TDI 2009; 29:554). Данных меньше, чем для гемодиализных пациентов. Но имеется 6 рандомизированных исследования, исследовавших остаточную функцию почек при применении ингибиторов РАС в сравнении со стандартной терапией в общей сложности по 237 пациентам (Zhang Y; Cochrane review, 23. 06.2014, e-pub).
Обзор подтверждает, что на фоне приема ингибиторов РАС остаточная функция теряется медленнее. В одном из рандомизированных исследований по 60 пациентам сравнивали рамиприл и плацебо (Li PK; Ann Int Med 2003;139:105). В течение года СКФ в группе рамиприла снизилась на 2,07 ml/Min; плацебо-группа- на 3,0 (p=0,032). Неясно, аналогично ли хороши сартаны при таком показании в сравнении с ИАПФ (Kjaergaard KD; Am J Kidney Dis 2014; Epub ahead of print).

Выводы: в литературе нет особых данных о преимуществах или недостатках лечения ингибиторами РАС в сравнении с другими гипотензивными препаратами у диализных пациентов. По-иному обстоит дело у 1) пациентов с сердечной недостаточностью и 2) с остаточной функцией на ПД. Имеются данные о побочных явлениях для афроамериканцев на ГД с артериальной гипертензией.

Этот же вопрос ставится и по спиронолактону. До сих пор нет сильных исследований на сей счет у ГД-пациентов, но таковые планируются. Имеется исследование из Японии по 309 пациентам в течение 3-х лет, часть получала спиронолактон 25 мг. Авторы получили статистически значимые результаты, показавшие преимущество в группе спиронолактона- 8 кардиоваскулярных событий против 17 (Matsumoto Y; JACC 2014; 63:528). Остается ждать, что эти благоприятные результаты подтвердятся и в лучше контролируемых исследованиях по ГД-пациентам.


http://www.medicom.cc/medicom-de/inhalt ... ystems.php
Последний раз редактировалось Igor Matyukhin 26 мар 2015, 15:47, всего редактировалось 1 раз.
что нельзя вылечить, нужно перетерпеть (Sir Ahmed Salman Rushdie)

Аватара пользователя
Igor Matyukhin
Сообщения: 227
Зарегистрирован: 22 мар 2013, 22:37

Re: Доказательная кардиология у диализных пациентов

Сообщение Igor Matyukhin » 09 ноя 2015, 15:20

Диализируемость бета-блокаторов
До сих пор мало данных о диализируемости бета-блокаторов, авторы исследования сравнивали четыре важнейших препарата группы (атенолол 50 мг, бисопролол 5 мг, карведилол 6.25 мг, метопролол 50 мг) у пациентов на High-Flux-гемодиализе.
Клиренсы оказались следующие: атенолол- 124 мл/мин, бисопролол- 91.5 мл/мин, карведилол- 1.3 мл/мин, метопролол- 150 мл/мин.
Вывод авторов: эффективность бета-блокаторов может уменьшаться на гемодиализе, при этом атенолол и метопролол диализируются хорошо, карведилол показывает низкую диализируемость. В отличие от предыдущих иследований, бисопролол показал умеренную диализируемость.
Эта информация важна для оптимизации фармакотерапии у диализных пациентов.

доклад представлен на NephroToday 09.11.2015
Beta-Blocker Dialyzability in Chronic Hemodialysis Patients. Alvin Tieu et al (UK)
что нельзя вылечить, нужно перетерпеть (Sir Ahmed Salman Rushdie)

Ответить