nefrosovet.ru

http://www.journalmed.de/newsview.php?id=41467

ХБП: биомаркер Cystatin C обеспечивает лучшую диагностику

Каждый десятый взрослый человек страдает ХБП. Это является не только фактором риска преждевременной смертности или лечения ЗПТ, трансплантацией, но и кардиоваскулярной заболеваемости. Существующее сегодня определение почечной функции с помощью сывороточного креатинина не является оптимальным. Ученые "Chronic Kidney Disease Prognosis-Consortium", в т.ч. Prof. Dietrich Rothenbacher и проф. Wolfgang Koenig из Ульма показали, что биомаркер Cystatin C один или в комбинации с сывороточным креатинином может улучшить диагностику.
ХБП чаще встречается у пожилых людей. В этой группе риска оценка по креатинину менее надежна, на нее влияет возраст, пол, мышечная масса. В метаанализе ученые показали, что биомаркер Cystatin C может оптимизировать диагностику ХБП.

Ученые смотрели данные по 11 репрезентативным исследованиям, охватывавшим более 90.000 американцев, европейцев и австралийцев. Выделили данные по 3000 пациентов с почечными заболеваниями. "Мы исследовали взаимосвязь креатинина и Cystatin C-Werten пациентов отдельно и в комбинации с риском общей смертности, сердечно-сосудистой смертности, развития ХПН", объясняет Prof. Dietrich Rothenbacher, Руководитель Института эпидемиолошии и медицинской биометрии в Ульме. Для дальнейшего сравнения исследователи разделили пациентов по стадиям заболевания на основе креатинина или Cystatin C.

Результат однозначен: определение почечной функции с помощью Cystatin C достоверно точнее и позволяет раньше (иногда на 10-20 лет ранее повышения креатинина) определять поврежление. Cystatin C независим от факторов возраста, мышечной массы и позволяет точнее определить стадию болезни, что важно для подбора нефропротективной терапии.

"Это может быть началом смены парадигмы", говорит Prof. Wolfgang Koenig из университетской клиники Внутренней медицины/кардиологии в Ульме. Пройдет еще время, прежде чем это воплотится в пркатике, тогда можно будет проще выявлять пациентов группы риска и предотвращать у них осложнения.

Публикация была в "New England Journal of Medicine", исседователи из Ульма работали вместе с почти 200 коллегами zusammengearbeitet.Исследование поддерживалось "National Kidney Foundation". Немецкие ученые, участвовавшие в исследовании, уже в 2005 году первыми сообщили о преимуществах Cystatin C как прогностического маркера для пациентов группы риска.

Michael G. Shlipak, Kunihiro Matsushita, Johan Ärnlöv, and Ron T. Gansevoort for the CKD Prognosis Consortium.
Cystatin C versus Creatinine in Determining Risk Based on Kidney Function.
N Engl J Med 2013; 369:932-943. DOI: 10.1056/NEJMoa1214234
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214234

видно, что 70-100 мл/мин/1.73м2- тот диапазон, где изменения выявляются ранее при использовании цистатина С.

Уважаемый Игорь!
В очередной раз хочется заглянуть в раздел DISCUSSION. В переведенной Вами статье приводятся в качестве обсуждения результаты по недавнему исследованию http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1114248, которое продемонстрировало, что наиболее точным отражением СКФ является расчет СКФ по комбинации показателей креатинина и цистатина нежели расчет СКФ по каждому из них (креатинин, цистатин) по-отдельности. Анализ проводился по 5352 больным, участвовавшим в 13 исследованиях.
В этой таблице указаны формулы расчета CKD -EPI:

На графиках представлены медианы с 95%-доверительными интервалами. График A представляет различие медиан между измеренным и расчетным показателем. График B демонстрирует точность расчетных уравнений c учетом той доли расчетной СКФ, которая была выше более чем на 30% от измеренной (1-P 30). На графике видно, что наибольшую точность имеет уравнение, учитывающее оба показателя (креатинин и цистатин).


Знаменитый нефролог A.Levey на ASN (American society of nephrology) в далеком уже 2009 отметил, что скрининг ХБП только на базе расчетной СКФ не может быть определен как клинически и экономически эффективный подход к предупреждению терминальной стадии ХПН. Эти слова прекрасно отражают простую действительность - гипердиагностику ХБП, особенно на ранних ее стадиях.
Хороша и приведенная Вами, Игорь, цитата: "Это может быть началом смены парадигмы", говорит Prof. Wolfgang Koenig из университетской клиники Внутренней медицины/кардиологии в Ульме. Пройдет еще время, прежде чем это воплотится в практике, тогда можно будет проще выявлять пациентов группы риска и предотвращать у них осложнения.
А пока нам остается прислушиваться к рекомендациям KDIGO: учитывать альбуминурию (которую не везде есть возможность определять), принимать за критический уровень СКФ для определения ХБП < 60 мл/мин и следить за результатами исследований в развитых странах, изучая и оценивая любимые главы DISCUSSION

Уважаемая Саглара, спасибо за дополнение. Проблема гипердиагностики ХБП уже озвучивается на Западе.
Совсем недавно Немецкое нефрологическое сообщество (DGfN) публиковало сообщение Prof. Dr. Jan Galle (пресс-атташе сообщества) "Гипердиагностика? Гиподиагностика? Когда семейный врач должен направлять пациента к нефрологу?" http://www.dgfn.eu/fileadmin/download/P ... _Galle.pdf

Выдержки оттуда:
„Гипертерапия“ становится лозунгом. Все большему количеству медицинских дисциплин ставится в упрек слишком раннее или необоснованное начало лечения определенных заболеваний – это нагрузка на систему здравоохранения, на пациентов. В то же время, позднее начало терапии влияет на исходы и может вредить пациенту. Поэтому задачей любой узкой медицинской дисциплины является четкое разделение гипо- и гипертерапии, чтобы пациенты нуждающиеся в помощи специалиста, получали ее, но только по показаниям.
Граница между семейной медициной и узкими специалистами регулируется федеральными приказами. В дополнении 2009 года все пациенты с СКФ менее 60 ml/min/1,73 m2 или с определенными осложнениями (например, гематурия, альбуминурия) должны направляться к нефрологу.
Рекомендация по направлению всех пациентов с СКФ менее 60 ml/min/1,73 m2 к узкому специалисту слишком широка.
Снижение почечной функции может быть и "нормальным", связанным с возрастом. Направление таких пациентов к нефрологу имело бы мало смысла. Эта рекомендация не реализовывалась на практике врачами общей практики. (Т.е. эта рекомендация малопрактична для рутинной практики).
В то же время, до сих пор встречаются пациенты, нуждающиеся в нефрологическом наблюдении, но попадающие в поле зрения специалиста впервые непосредственно перед диализом. Лечебные мероприятия, которые могли бы отодвинуть потребность в диализе, оказываются запоздалыми.
В нефрологии до сих пор большой проблемой является гипердиагностика (определяемая руководствами) и гиподиагностика (часто являющаяся реальностью). Поэтому DGfN разрабатывает практическое руководство для врачей общей практики, которое много дифференцированнее описывает показания к направлению к узкому специалисту.
При этом DGfN ориентируется на новое деление по стаиям ХБП согласно инициативе KDIGO от 2012 года. Поэтому предыдущая стадия ХБП 3 (GFR 60-30 ml/min/1,73 m2) разделяется на стадии 3a (GFR: 45-59 ml/min/1,73 m2) и 3b (GFR 30-44 ml/min/1,73 m2), также выраженность альбуминурии используется как прогностический фактор.
На основании этого DGfN рекомендует пациентов с нарушением почечной функции без сопутствующих осложнений (как альбуминурия или гематурия) направлять к нефрологу начиная с СКФ 45 ml/min/1,73 m2. В этом случае гипердиагностика исключается, но в то же время пациенты, требующие врачебного контроля и лечения, своевременно попадут к нефрологу. Также будут прописаны особые случаи и даны ясные критерии направления к нефрологу в таких ситуациях.
DGfN надеется, что это практическое руководство найдет полное понимание среди семейных врачей и будет реализовано- во благо пациентов и для эффективного использования ресурсов.

Как видим, эта проблема остра и для богатой страны с сильной медициной, даже там задачей является разграничение ответственности между терапевтом\нефрологом.
Напомню про имеющийся проект "Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению"
http://medpro.ru/groups/natsionalnye_re ... a_diagnost
например- ...
Рекомендация 3.3
Больным с впервые выявленными снижением СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, альбуминурией/протеинурией А3-А4, неконтролируемой артериальной гипертензией показана первичная консультация нефролога...

Какую же формулу подсчета СКФ выбрать?

Нефрологи оценивают почечную функцию с помощью различных формул и хорошо знают границы и проблемы такого решения. Если нефрологи хотят оценить почечную функцию пациента, они должны использовать методы, описываемые в учебниках (клиренс креатинина, инулина). Но стоимость взятия крови, в/в-инфузии, ожидание, повторное взятие крови велики.
Поэтому длительное время в нефрологии используется приблизительная оценка СКФ (eGF).
Все формулы неточны. Старейшая- формула Cockcroft-Gault, но самая употребляемая- формула MDRD. Обе основаны на уровне сывороточного креатинина, выдают клиренс в мл/мин, MDRD помимо этого- в пересчете на площадь поверхности тела 1,73 m².
Эти формулы (также и новые) имеют общее- погрешности, что дает приблизительную оценку СКФ. Они созданы для специальной популяции. поэтому на границах измерений возникают неточности.
Известно, что формула MDRD не должна применяться для диабетиков, детей, пожилых людей старше 70 лет. Также очень маленькие значения почечой функции она недооценивает. В практике можно наблюдать неправильную оценку почечной функции на основании формул или пациент ошибочно попадает не в ту стадию ХБП.
Длительное время нефрологи работают над новыми формулами, чтобы избежать имеющихся проблем.

Новый маркер- Cystatin C
Этот маленький протеин существенно точнее, чем сывороточный креатинин, т.к. его скорость синтеза стабильна и в значительной степени независима от возраста или размеров тела. Помимо этого, покрывается так называемый "слепой" диапазон креатинина- снижение СКФ почти до 50%, во время которого сывороточный креатинин еще не начинает расти.
"Все оценочные формулы специфичны для определенных категорий"- объясняет Elke Schäffner, ее команда разработала формулы BIS1 и BIS2.

Специфичность для определенных групп пациентов
Формула MDRD разрабатывалась для пациентов с ХБП. Уровень СКФ у здоровых лиц она всегда недооценивает. Также формулы точны в определенной степени. Формула MDRD показывает точность в 81%. Это означает- у 19% пациентов с выявленной с помощью MDRD ХБП, действительная СКФ лежит за пределом стандартного отклонения. Это является проблемой, когда врачи хотят оценить стадию ХБП с помощью формул. По новой классификации разделена стадия ХБП3 на 3а и 3b (GFR 45-59, соответственно 30-44). Небольшие отклонения при оценке СКФ способствуют тому, что пациент определяется в другую стадию ХБП. Формулы могут сделать пациентов на бумаге больнее.
Schäffner показывает еще одну слабую сторону формулы MDRD, которая в верхнем диапазоне становится неточной:" У нас много пациентов второй стадии, которые классифицируются в третью".
Относительно недавно показано, что формула CKD-EPI меньше пациентов определяет в ХБП, и точнее распределяет пациентов по стадиям. чем MDRD (JAMA 2012; 307(18): 1941).
У пожилых пациентов также формулы приводят к неточностям. Schäffner разработала формулы BIS1 и BIS2, в которых применяется креатинин или креатинин и Cystatin С.
Недавно опубликованные результаты по пациентам старше 70 лет показали, что обе формулы имеют минимальную погрешность (Ann Intern Med 2012; 157(7):471).
Все другие формулы в этом тесте переоценивали имеющуюся СКФ. BIS2 представляется альтернативой оценки почечной функции у пожилых пациентов (с нормальной или сниженной СКФ).

Какая формула оптимальна?
Schäffner: "CKD-EPI точнее в верхнем диапазоне СКФ, MDRD несколько лучше у пациентов с ХБП." Для эпидемиологических исследований больше подходит CKD-EPI. Но обе имеют пределы- диабет, анорексия, цирроз, возраст старше 70 лет. Для них лучше обе формулы BIS. И главный ее совет коллегам- они должны знать о точности всех формул. В некоторых случаях, например при оценке функции трансплантата, лучшей альтернативой является измеренная СКФ.

http://www.aerztezeitung.de/medizin/kra ... -denn.html
тема обсуждалась на ежегодном собрании немецкого нефрологического общества в Берлине в 2013 году.

Schäffner разработала формулы BIS1 и BIS2, в которых применяется креатинин или креатинин и Cystatin С.

Здравствуйте, Игорь.
Где можно ознакомиться с этими формулами?
В регионе где я работаю, устаревшие формулы включены в региональный приказ о нефрологии. Хочешь, не хочешь, а использовать придется...

Здравствуйте, Евгений!
уточню по поводу их размещения на сайте.
Пока можно здесь смотреть- http://www.labor-limbach.de/GFR-nach-BI ... 649.0.html

если суммировать, то скрининг- это CKD-EPI, пациенты с ХБП- MDRD.
Если пациент относится к группам: диабет, анорексия, цирроз, возраст старше 70 лет- BIS 1 (т.к. BIS 2- с цистатином).

Кстати, насчет устаревших формул- даже в проекте национальных рекомендаций по ХБП
http://journal.nephrolog.ru/ckd/
формула CKD-EPI- приоритетная.
п.2.3.1.- ...Полученные данные позволяют рекомендовать CKD-EPI метод оценки рСКФ как наиболее пригодный в амбулаторной клинической практике в настоящее время...
К ситуациям, в которых использование расчетных методов оценки СКФ не приемлемо:
нестандартные размеры тела; (пациенты с ампутацией конечностей)
выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2);
беременность;
заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);
параплегия и квадриплегия;
вегетарианская диета;
быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий нефритические синдромы);
перед назначением нефротоксичных препаратов;
при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;
больные с почечным трансплантатом.
При таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум, стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева)...

в тему можно и такой текст привести-
MDRD: каждый четвертый классифицируется неправильно
MDRD, как и Cockcroft-Gault, в 23% случаев ведут к неправильному определению стадии, CKD-EPI- в 20,4%, die BIS- в 11,6%.
Более дешевые варианты без Cystatin С
Использование Cystatin C как маркера делает диагностику более дорогой. Берлинцы разработали вторую формулу, базирующиеся только на креатинине (BIS1).
Ошибочных результатов она дает около 17.2%, являясь более точной, чем предыдущие. Schäffner рекомендует у пациентов старше 70 лет с незначительно сниженной функцией оценивать функцию с помощью BIS2.
BIS 1- приемлемая альтернатива в случае недоступности Cystatin C.

Источник: Schäffner ES et al.: Ann Intern Med 2012; 157 (7): 471-481

BIS2 = 767 x Cystatin C-0,61 x Kreatinin-0,40 x Alter-0,57(x 0,87 falls weiblich)
BIS1 = 3736 x Kreatinin-0,87 x Alter-0,95(x 0,82 falls weiblich)

http://www.springermedizin.at/artikel/3 ... r-senioren