nefrosovet.ru

Наряду с временем лечения, показателями Kt\V, правильно определенный сухой вес – один из «китов» современной парадигмы лечения пациентов с ТХПН. Тем не менее, в настоящее время мне известны два разных определения сухого веса:
1. Сухой вес - наименьший вес тела пациента , которого удается достичь за счет процедуры диализа при условии отсутствия признаков дегидратации.
2. Сухой вес - это вес пациента, при котором достигается и сохраняется нормальный уровень АД до следующей процедуры без применения гипотензивных средств.
С первым определением я столкнулся, приняв первого в своей жизни диализного пациента с анасаркой и услышав от опытных коллег следующее: « Суши до судорог, гипотонии, осиплости голоса и т.п. Затем прибавь к достигнутому 300-500 г». Так и делал, пока не встретил судороги и гипотонию в первой половине процедуры. Понятно, что с опытом приходишь к пониманию стабильной диализной процедуры , используешь возможности АИП ( изолированная УФ, профили, уровень натрия и т.п. ), настаиваешь на соблюдении пациентом рекомендованного режима, принимаешь во внимание существующие у пациента электролитные нарушения, уровень альбумина, гематокрит и пр.
Тем не менее, существуют работы, которые показывают, что отсутствие клинических признаков де- и гипергидратации совсем не исключают ни того ни другого, более того- избыточная активация РААС у ряда пациентов в ответ на УФ может за счет гипертензии маскировать дегидратацию. Были пациенты, которых для коррекции гипертензии приходилось «доливать».
Второе определение сухого веса чаще всего встречал в работах, где упоминается самый известный в мире французский центр гемодиализа. Результаты, конечно шикарные, но что происходит в остальном мире
DOPPS 4 (2010) Hypertension, by country

Где он – сухой вес и как правильно его определять? Нельзя полностью исключать клинические признаки но и доверять только им всецело нельзя. Измерение ЦВД – не подходит для большинства пациентов. Использование дополнительных опций АИП (гемоскан)? Биоимпедансометрия? Хотелось бы услышать мнение коллег. Спасибо.

важная и непростая тема. Экзотические методы УЗИ н.полой вены, определения натрийуретического пептида отбросим. В обычных случаях хватает и клиники, на спорные моменты- клиника+ биоимпеданс в помощь+мозги, чтоб это сопоставить, и монитор относительного объема крови, чтобы легче достичь. Да и то результат не гарантирован

Итересно было бы поработать с продленным методом биоимпедансной спектроскопии (в коммерческом варианте я про нее не слышал).
...Новый биоимпедансный метод, который в настоящее время находится в стадии клинической разработки... основан на непрерывном измерении биоимпеданса в области голени во время диализа. Посредством многочастотного биоимпеданса области голени (10 см в длину) наблюдается изменение интерстициальной части ЭЦЖ в течение всего периода диализа. Голень была выбрана потому, что является частью тела с наивысшей интерстициальной частью ЭЦЖ. Во время UF происходит восполнение ОЦК с непрерывным уменьшением интерстициальной части ЭЦЖ, что можно наблюдать в этой области. Если при продолжающейся UF интерстициальная часть ЭЦЖ далее не уменьшается, это является признаком достижения сухого веса. Постулируется, что в этот момент вся избыточная вода из интерстициального пространства тела удалена и дальнейшая ультрафильтрация связана с повышенным риском развития гипотонии...
...метод продленной биоимпедансспектроскопии на голени- cBIS - обеспечивает одинаковую точность измерения у разных весовых групп (нет разницы, весит пациент 50 или 100 кг)+ вариации были всего лишь 0.26 % ± 0.15, что соответствовало 0.2кг у 80кг-пациента+независимость исследования конкретного пациента от групп контроля...фаза плато начинается по достижению точки А, далее до точки В в течение 20 минут практически не происходит дальнейшего изменения объема внеклеточной жидкости (соответственно и электрических характеристик)


http://u.to/RkyIAQ
но это штучный метод

Спасибо,Игорь
Вот хорошая статья про сухой вес
http://www.nephro.ru/magazine/article.php?id=4439
Вот лекция
http://boris.bikbov.ru/2010/10/26/lekci ... modialize/
Хороший слайд оттуда же

Что касается биомпеданса. Методика описывается, как одна из доступных и достоверных. Тем не менее имеется ряд недостатков метода: Высокая чувствительность к помехам
(работающие приборы и просто большие металлические обьекты (н., батарея)). Толщина рогового слоя кожи, площадь и правильность расположения электродов. Необходимость точного измерения роста и веса ( реаниматологи пишут, что ошибка в измерении роста свыше 5мм и веса выше 100гр. могут значительно искажать реальную картину распределения). Ошибки программного обеспечения оценки полученных данных. ( Первый и последний мой опыт использования импедансометрии выявил следующее: у пациента весом 98 кг., ростом 180 см имея прибавку веса за счет жидкости 5 кг имел одинаковые данные с врачом таких же параметров без прибавки веса )
Интересно, как авторы немецкой работы исключали наводки работающего АИП и движений пациента во время процедуры.
Вот про перспективы развития метода.
http://www.8a.ru/clat.php?idcla=59&idqa=442

использование биоимпеданса для помощи в корекции "сухого" веса несет и другие преимущества:
объем распределения при использовании гемоскана (как и ОСМ) чаще рассчитывается с использованием формулы Ватсона. Это простой неинвазивный метод, но следствием может являться заниженние значений DT/V.

Интересный слайд в тему-



Обратите внимание на первую и вторую колонки- в первой объем распределения рассчитывался с использованием формулы Ватсон, во второй- методом биоимпедансной спектроскопии (BIS). Т.е. предпочтительнее определять объем распределения именно методом BIS, получившееся значение (общий объем жидкости) и следует использовать для дальнейшей работы с диасканом.

сама работа приведена здесь-
http://ndt.oxfordjournals.org/content/24/1/211.long
A comparison of methods for determining urea distribution volume for routine use in on-line monitoring of haemodialysis adequacy

Для сравнения взгляните на разницу в объемах распределения, получившиеся у авторов исследования при разных методах оценки-

the anthropometric volume- VWatson, the bioimpedance volume- VBIS, or the kinetic volume- VUKM_C or VUKM_S

куда-то пропала на форуме опция коррекции сообщений, поэтому третье сообщение все по той же теме-

Авторы сообщения указывают, что "...use of V derived from the Watson formula to determine KOCMt/VWatson led to systematic underestimation of the dialysis dose by −0.36 ± 0.42 (P < 0.001). " (что означает- использование формулы Watson для расчета объема распределения приводило к занижению результатов на −0.36 ± 0.42 (P < 0.001)
Использование неинвазивного метода определения дозы диализа может помочь:
-расследованию причин сильных колебаний Kt / V (например, неправильная гепаринизация) ;
-оценка эффективности мер по повышению увеличить неадекватног Kt / V (например, при увеличении скорости кровотока, изменении площади диализатора)
-более частый мониторинг Kt / V (без проведения анализов, что выгоднее экономически и практически)
Авторы говорят: "... где это возможно, биоимпедансная спектроскопия должна быть методом выбора для определения V. Если BIS не доступен- использовать формулу Watson; эффект успешных мероприятий подтверждать общепринятыми методиками подсчета диализной дозы (spKT/V, eKT/V)".

Как всегда, огромное спасибо, Игорь.
Недооценка KT\V лучше, чем переоценка
С уважением. Е.А.