nefrosovet.ru

1. доза диализа


2. время


уточнение- в больших центрах (сетях) с временем дело обстояло несколько лучше


3. скорости кровотока


и опять в больших сетях показатели выше


скорости кровотоков выросли за последние годы


причем, снова в крупных организациях


4. 2-х разовый диализ в Америке существует , но его столько же, сколько и 4-х разового


и опять отклонений больше в маленьких центрах

белым американцам достигали больших значений диализной дозы. В чем тут причина?


в больших сетях доза была выше, но положение сравнялось


"Такой хоккей нам не нужен!"

Igor Matyukhin писал(а):
"Такой хоккей нам не нужен!"

Любой американский доктор, даже в совершенстве владеющий русским языком, замучается искать аналогичные данные по России хотя бы за 2012г. А если найдет за 2009г., прочитает и вникнет….
Ладно США – ВВП на душу населения 49922$ Индекс развития человеческого потенциала 0,937. Россия –ВВП 12236$, ИЧРП – 0,788 А вот Малайзия : ВВП 15810$ ИЧРП 0,769 Уже ближе к Родине.
А вот регистры по годам Малайзии. Доступны для скачивания, самый свежий 2012г.
http://www.msn.org.my/fwbPagePublic.jsp ... pMDTReport
На сайте малазийского общества нефрологов также описана технология и организация получения данных.
Американские коллеги, с которыми мне приходилось встречаться или слушать их доклады никогда не скрывали свое отношение к ситуации с качеством лечения диализных пациентов, в том числе с публичных трибун. Признают, что ряд показателей в США самые плохие среди самых развитых стран . Активно ищут пути решения своих проблем. Как в организации, так и в лечении.
И достигают определенных успехов. Если оценивать динамику по годам. Как выглядит регистр РДО ( самый свежий за 2009г,при том, что центров диализа минимум в 3 раза меньше чем в Малайзии), и что там описано мы с вами знаем… Я бы не рискнул переводить его на английский, чтобы с гордостью демонстрировать нефрологам из США… Стыдно. Даже перед малайцами.

Все-таки не удержался и предлагаю к вниманию вот эту ссылку.
http://www.msn.org.my/fwbPagePublic.jsp ... About_mdtr
Может, кто – то из руководящих членов РДО и МЗ РФ на форум заглянет. И ничего выдумывать не надо. Все уже придумано за нас и даже на доступный многим язык переведено. Только название столицы государства поменять. Пассивную политику РДО в работе по созданию национального регистра не понимаю, первобытные зачатки организации по сбору данных не принимаю категорически. Если не хватает людей и средств для нормальной работы, киньте клич народу, членские взносы увеличьте. Введите членство для юридических организаций, право использования логотипа « РДО» при соблюдении отделением высокого качества работы , спонсорам намекнуть можно… Проект закона о национальном регистре можно подготовить совместными усилиями выдающихся специалистов. Есть мультик о козленке, который умел считать, другие звери обижались и злились сначала, а когда дело о спасении жизни зашло, быстро поменяли свое мнение о статистике. Важность национального регистра неоспорима. Если все хорошо – хвастаемся в DOPPS и в ERA-EDTA. На американцев свысока смотрим, жалеем их, помочь пытаемся… Если плохо все – рукава засучили и работаем. Благо огромная научная база доступна каждому, даже языки знать в совершенстве не надо. Два сайта в закладки поставил и вперед…

Evgeny Konukhov писал(а):А вот регистры по годам Малайзии.

молодцы, отлично все сделано! и параметры очень неплохие (я смотрел ГД по годам)- интереснее американских.

у нас цифры красивее впишут, если будет зависеть от человеческого фактора.

а про "хоккей"- я имел ввиду время диализа.

Время диализа является одним из независимым фактором влияющим на выживаемость пациентов.
« Основное противоречие заключается в том , что Суйгел Ахмад исходя из реальной жизни, рекомендует стандартную схему гемодиализа 3,5 час 3 р\нед. И специалисты в области диализа и их пациенты должны осознать, что при такой схеме невозможно обеспечить достаточную реабилитацию за исключением пациентов с маленькой массой тела. Имеющаяся в настоящее время крайне низкая степень реабилитации пациентов это подтверждает…. Недостаточный диализ является главной причиной провала реабилитации. Как только сломан барьер времени 3,5 часа 3 р\нед., появляются положительные эффекты в виде контроля ацидоза…, появляется возможность контролировать кровяное давление. По моему личному мнению, которое основано на громадном практическом опыте и литературных данных, антигипертензивные препараты абсолютно неэффективны (??? ЕК) для контроля давления в популяции пациентов на диализе. Более того, их использование увеличивает частоту эпизодов гипотензии, особенно при коротком диализе. И верно, гипотензивные препараты должны быть отменены до того, как внеклеточный объем может быть снижен до уровня сухого веса. Я считаю, что сухой вес достигнут, если внеклеточный объем достаточно мал, чтобы обеспечить нормотензию и неспособность переносить антигипертензивные препараты. Все мною сказано не имеет силы, пока диализу не отдается по крайней мере 12-15 час\нед. Даже если коллектив специалистов оптимизирует все аспекты диализа в соответствии с гайдлайнами данного руководства, останется еще одна ключевая задача . Персонал должен убедить пациентов, что получение максимально возможной диализной дозы ( Думаю, что автор имеет ввиду время. ЕК) имеет жизненное значение для хорошего самочувствия. Врачи показали себя плохими пропагандистами и учителями в этой ключевой проблеме ( Автор не щадит самолюбие врачей .ЕК). Пациентов надо привести к осознанию , что большая недельная доза ( время !!! ЕК) обеспечивает лучшее самочувствие . Тогда пациенты уже решают сами, стоит ли провести дополнительное время на диализе в обмен на хорошее самочувствие, без которого реабилитация крайне затруднительна и даже невозможна»
Belding H. Scribner, Сиэтл, Вашингтон, США июль 1999г.
Предисловие к первому изданию «Manual Of Clinical Dialysis» Suhail Ahmad
Перевод с английского Стецюк Евгений Александрович.
Можно ли обеспечить мин Kt\V 1,2 мужчине весом 75 кг. за 3 часа при условии идеального доступа. Легко!!! Огромный ( имею ввиду клиренс) диализатор, Скорость кровотока 450 мл\мин, Поток диализата 800. Зачем???
Чтобы врачи вообще не думали над этим, нужно только одну фразу внести в стандарт:
« Время диализной процедуры должно быть назначено не менее 4 часов при минимальной кратности 3 раза в неделю» Ответственность за самостоятельное снижение времени медперсоналом несет медперсонал. Если время снижает пациент – ответственность лежит на пациенте. А с пациентами надо работать, убеждать. Рядовому врачу не поверят, поверят Скрибнеру.

Evgeny Konukhov писал(а):Персонал должен убедить пациентов, что получение максимально возможной диализной дозы имеет жизненное значение для хорошего самочувствия. Врачи показали себя плохими пропагандистами и учителями в этой ключевой проблеме

золотые слова.
Я старался пациентам с весом ниже 70 кг определить 4 часа, ниже 90 кг- 4.5 часа, выше 90- 5 часов. Мужчинам с весом ниже 70 (исключая старшую возрастную группу) - 4.5 часа. А далее- по показаниям- гиперфосфатемия, большая скорость ультрафильтрации, да и просто пожелание пациетов- увеличивал время. В итоге только маленькие пациентки и оставались на 4 часовом диализе.
Помню 2 пациентов с весом 130-140 кг, с огромными ультрафильтрациями, соответствующими фосфатами, неудовлетворительными значениями Kt/v- им не хватало 5 часов (при 4-х сменном графике). Пришлось перевести их в центр, где им обеспечили 6 часовые процедуры с очень хорошим эффектом.

Igor Matyukhin писал(а): А далее- по показаниям- гиперфосфатемия, большая скорость ультрафильтрации, да и просто пожелание пациетов- увеличивал время. .

Так сложилось , что в центре, где я работал, проблема 3,5 часового диализа и 2хразовых диализов была уничтожена на корню в 2004г. Все мужчины весом более 75 кг. лежали 4,5 часа. Много пациентов по 5 часов или 4ч. 45 мин. Самые большие до 5,5 часов ( Уговорили их не врачи, а эпизоды уремических перикардитов, в ряде случаев с пункцией перикарда, цинично так говорить, но уговоры врачей не так действовали, как литровая банка выпота, продемонстрированная пациенту как разъяснение, почему нельзя было с весом 110кг лежать 4 часа как соседи по залу. Несмотря на хорошую высокую скорость кровотока и самый мощный диализатор и стабильные показатели Kt\V около 1,2 ( 1,19; 1,21; 1,18 и т.п. ). Также широко использовался ежедневный диализ, для пациентов, находящихся на стационарном лечении. Благо политика страховых компаний позволяла. Лишь бы обосновано было. А нам с вами найти обоснования труда не составит.
Несколько лет назад судьба бросила мне вызов. В другом регионе РФ открывался частный центр амбулаторного диализа с нуля. Мне предложили поучаствовать в открытии, а впоследствии возглавить. Не отказался, хотя было и сложно и временами страшно. Справились. Бесценный опыт . Из 100 пациентов, перешедших ко мне из другого частного центра, более 30% имели назначенное время лечения 3,5 часа, максимальное время лечения 4 часа. Все мои попытки исправить ситуацию натыкались на жесткое сопротивление пациентов, которые при любых клинических проявлениях недостаточного времени диализа ссылались на плохую систему водоподготовки ( По ГОСТУ все отлично за все время работы), плохие аппараты «не Фрезениус» ( «Инновы» и «Артисы» с завода) отвратительные диализаторы «не Фрезениус» ( гемодиафильтры фирмы «Gambro» ), плохой концентрат «не Фрезениус» ( Нефроновские для «Gambro», всю диализную жизнь с «Нефроном» работаю, нареканий не имею, но мечтаю о софтпаках). Неизвестно откуда такой умный взялся, где учился и почему из Питера выгнали ( В диализ пришел еще в прошлом веке из реаниматологии транзитом через трансплантацию почки, учителями были профф. Рябов, Смирнов, Шостка, Добронравов, Гуревичи ( папа с сыном, уход их из образовательной системы считаю тяжелой потерей для российской нефрологии и диализного сообщества)никто не выгонял, наоборот все обиделись на уход (на словах точно ) ). Фосфаты высокие- ренагель с лантаном давайте и не запрещайте карбонат по три столовых ложки в день есть, как в в прежнем центре назначали. Обьемы УФ высокие в сочетании с гипотонией – кофеина побольше делайте и т. п., а профили с гемосканом сами себе включайте, а на нас не экспериментируйте. И вообще: « Я 5,7, 10 лет 3,5 часа лежал(а), всю жизнь себя нормально себя чувствовал(а) а за 2 года у вас все плохо стало, да еще учите, учите, учите…» Вот и хожу по залам с книжкой Ахмада, предисловие Скрибнера вслух читаю. Самым упертым ссылки раздаю на форумы НЭСа и hd13. Только одно помогает. При ответах на жалобы таких пациентов в государственные органы первой фразой идет « постоянное несоблюдение пациентом назначенного времени и режима лечения». Да и то не всегда. Просто жалобы писать перестают, и чиновники сразу «продажные». ( Проще ренагеля с цинакальцетом купить) . А тут еще американцы со свой статистикой по времени… Одна не в меру циничная пациентка предложила : «Если я вашему центру плановую статистику по средней очистке (????) порчу, вы мне в день взятия анализа поставьте диализатор помощней, поток побольше, и скорость тоже, потерплю ради вас 3,5 часа как в прежнем центре терпела (?????) . Проглотил, не пойман не вор, но осадочек остался. Вот такой бывает русский хоккей, «комбинационный, смекалистый, а не просто шайбу в зону вбросил , от силового приема ушел, удар, отскок, силовой против защитника на пятаке, добивание, гол» . Лэйк-Плэсид 1980 ( Крутов, Макаров, Касатонов, Третьяк против американских студентов).

очень все это близко и понятно

Evgeny Konukhov писал(а):назначенное время лечения 3,5 часа, максимальное время лечения 4 часа. Все мои попытки исправить ситуацию натыкались на жесткое сопротивление пациентов

Evgeny Konukhov писал(а):« Я 5,7, 10 лет 3,5 часа лежал(а), всю жизнь себя нормально себя чувствовал(а) а за 2 года у вас все плохо стало, да еще учите, учите, учите…»

а еще и "я много лет так лечу (3 ч х3 раза в неделю), а теперь меня учат"

Про анемию
использование ЭПО


оказывается, доля аранеспа в США мала


но в крупных сетях иначе


и афроамериканцев лечат иначе


недельные дозы ЭПО снижаются


гемоглобин привели в соответствие с новыми стандартами



железом они увлекаются, как я понимаю




лечат так