nefrosovet.ru

Igor Matyukhin писал(а): а еще и "я много лет так лечу (3 ч х3 раза в неделю), а теперь меня учат"

.
Ну от этого пациентов могут и должны защитить стандарты. В регионе, где я работаю, в условиях договора государства с клиникой прописано, что диализ должен проводиться 4 ч. 3 раза в неделю. Если врач попробует назначить меньшее время и кратность ,его ждут неприятности. Пациенты не согласные с временем и кратностью обязаны оформлять письменный отказ в и\б. Другой вопрос, что пациенты не хотят больше 4 часов лежать, ссылаясь опять же на текст договора, но тут все будет зависеть от желания, настойчивости и искусства врача.
Согласно представленным таблицам, американские коллеги снижают, учитывая рекомендации FDA ( когда же у нас такой мощный орган регулирования появится) целевой уровень гемоглобина. Соответственно снижаются дозы ЭПО, количество пациентов, постоянно получающих ЭПО, растут запасы железа.Жаль нет таблички, какая часть пациентов получают постоянно IV Iron и в какой дозе. С дарбопоэтином не работал, работал с "Мирцерой". С одной стороны удобно, с другой стороны возможность немедленной коррекции дозы меньше. Надеюсь, что продавцы уникальных препаратов ("Amgen") задумаются. Как они "впаривали" "Мимпару" еще 3 года назад. Исследование EVOLVE окатило их холодным душем. Дарбопоэтин для пациентов тоже не так хорош оказался, как вначале расписывали. Хотя свою задачу по установке мировых рекордов и достижению первых мест в некоторых видах спорта он выполнил . Ну и карман фирмы производителя наполнил изрядно...

данные US-DOPPS на декабрь 12 года.
68% пациентов получали в\в железо
25% получали цинакальцет, при этом ПТГ выше 600пг\мл был только у 18% пациентов
уровень фосфора более 1,78 ммоль\л был у 32% пациентов
Зачем получали цинакальцет 7% пациентов? Может у них наблюдался резкий рост ПТГ за короткий период?
Извините, картинки не вставляются.

Evgeny Konukhov писал(а):68% пациентов получали в\в железо

Evgeny Konukhov писал(а):25% получали цинакальцет, при этом ПТГ выше 600пг\мл был только у 18% пациентов
уровень фосфора более 1,78 ммоль\л был у 32% пациентов
Зачем получали цинакальцет 7% пациентов? Может у них наблюдался резкий рост ПТГ за короткий период?

например, на цинакальцете у них понизился ПТГ до целевых уровней (или даже просто ниже 600пг/мл)- лечение продолжилось.
Насколько я помню из протоколов назначения препарата- ПТГ ниже 150 пг/мл на 1 таблетке в 30мг- отменяем (хотя есть мнения, что надо бы и оставить ч/з день), если снизился на большей дозе ниже 150- сокращаем на 1 таблетку.

Evgeny Konukhov писал(а): снижаются дозы ЭПО, количество пациентов, постоянно получающих ЭПО, растут запасы железа

об этом я не подумал
хотя, судя по графикам, потребление железа даже выросло с 2010

Действительно, насчет ПТГ не подумал. Что касается железа, может это стремление врачей удержать гемоглобин в целевых значениях, снижая дозу ЭПО. И компенсировать неизбежные потери в ходе диализной процедуры. В голове моей прочно засела фраза, что 1 мл потерянной крови равен 1 мг железа. Источник забыл. С железом вообще непонятная для меня ситуация, сколько не смотрел литературы, нигде нет четкой информации при каких значениях показателей обмена железа требуется отмена препаратов железа. Понятно, что инфекции,воспаление, опухоли, высокий гемоглобин и т.д. Большинство советуют исходить из клинической ситуации А вот четких цифр нет, как уровень гемоглобина для ЭПО например.

Evgeny Konukhov писал(а):С железом вообще непонятная для меня ситуация, сколько не смотрел литературы, нигде нет четкой информации при каких значениях показателей обмена железа требуется отмена препаратов железа. Понятно, что инфекции,воспаление, опухоли, высокий гемоглобин и т.д. Большинство советуют исходить из клинической ситуации А вот четких цифр нет, как уровень гемоглобина для ЭПО например.

почему же? все довольно четко (если мы про обмен железа в целом, а не про "сывороточное железо").
были цели ферритин 200-500 с допуском до 800, TSAT 20-50%
с 2012 года- ферритин- не более 500, TSAT- не более 30%
(у французов, оказывается, вообще не более 20%)

Огромное спасибо, Игорь. Если есть возможность, дайте ссылки, пожалуйста.

я много тем выкладывал по железу здесь-
http://www.hd13.ru/forum/viewtopic.php?pid=2476#p2476

вот к примеру-
Распространенность железодефицита и анемии у пациентов с ХБП в додиализной стадии и после трансплантации почки. Значение восполнения железа.
http://www.hd13.ru/forum/viewtopic.php?pid=2603#p2603

Ренальная анемия: рекомендации vs практика
http://www.hd13.ru/forum/viewtopic.php?pid=2693#p2693

Новое и спорное в диагностике обмена железа, потребности в железе и терапии железом при ХБП
http://www.hd13.ru/forum/viewtopic.php?pid=2744#p2744

P.S. все три статьи- Вальтера Хёрла, недавно умершего. Очень хорошо писал, легко и интересно его было переводить

Evgeny Konukhov писал(а): Если есть возможность, дайте ссылки, пожалуйста.

For adult CKD patients with anemia not on iron or ESA therapy, the Work Group suggests a trial of intravenous (IV) iron (or in CKD ND patients alternatively a 1–3 month trial of oral iron therapy) if (2C):
An increase in Hb concentration without starting ESA treatment is desired* and
TSAT is ≤30% and ferritin is ≤500 ng/ml (≤500 µg/l)
For adult CKD patients on ESA therapy who are not receiving iron supplementation, the Work Group suggests a trial of IV iron (or in CKD ND patients alternatively a 1–3 month trial of oral iron therapy) if (2C):
An increase in Hb concentration** or a decrease in ESA dose is desired*** and
TSAT is ≤30% and ferritin is ≤500 ng/ml (≤500 µg/l)

KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease.2012
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=38245

«При каком уровне ферритина прекращается потребность в железе у пациентов с ХБП?
С точки зрения доказательной медицины этого не знает никто. Как всегда в медицине (и за ее пределами), существует множество мнений. Эксперты знают точно: при уровне ферритина выше 500 нг/мл потребности в пероральной или внутривенном восполнении железа нет (железо при ферритине до499 нг/мл- да, при выше 501 нг/мл- нет). Сомневающиеся среди экспертов видят это иначе: из ежедневой практики и исследований показано, что и при ферритине выше 500 нг/мл внутривенная терапия железом может усиливать синтез гемоглобина. Эффективно-да, но безопасно ли для вверенных нам пациентов? Поэтому в диализной популяции имеется вторая верхняя граница ферритина- 800 нг/мл, на сегодня в диализной популяции США 60% пациентов имеют ферритин выше 500 нг/мл.»
«Нет нижних и верхних границ ферритина при ХБП с позиций доказательной медицины.»
Т. е. насколько я понял, назначая или отменяя препараты железа исходить надо из клинической ситуации, принимая во внимание показатели обмена железа. Лечим ведь не анализы, а пациента. В этом и суть нашей работы
Спасибо, Игорь.