nefrosovet.ru

Уважаемые коллеги.
Все мы знаем, что в РФ в настоящий момент отсутствуют федеральные стандарты по заместительной терапии. Также известно, что в МЗ РФ создана рабочая группа по созданию таких стандартов. В настоящее время в открытых источниках никаких сведений о работе над этими документами нет ( проекты, общественное обсуждение). Существуют три приказа (254,190, 17н) В чем-то устаревших, в чем-то недоработанных. Убедительная просьба, в этой теме обсуждать любую появляющуюся информацию крайне важную для нас и пациентов. Также, кажется интересным обсуждение региональных действующих стандартов и стандартов принятых и работающих за пределами нашей Родины.
Вот есть, например, такой приказ http://tatarstan.news-city.info/docs/si ... ieyvab.htm
А в другом регионе такой: http://bazazakonov.ru/doc/?ID=2629604
Спасибо.

вот такой лаконичный документ существует в Малайзии
https://www.google.ru/url?sa=t&rct=j&q= ... WU&cad=rjt

Спасибо, Игорь. Порадовался за коллег и пациентов из Малайзии. Вместо кучи морально устаревших документов ( 3 приказа, ГОСТ по воде, СанПиН) всего один, который не мешает работать. Обязательно поищу информацию о состоянии ЗПТ в этой стране.
В свою очередь хочу обратить внимание на стандарт действующий в Республике Татарстан. Стандарт составлен преимущественно сотрудниками
частной компании, которая в настоящее время прекратила свою деятельность на территории РФ . В списке составителей и рецензентов отсутствуют главные специалисты по нефрологии и гемодиализа, работающие в республике. Отсюда много ошибок и непонятных вещей.В частности: 1) Согласно стандарту диализный концентрат должен быть только с глюкозой.
2) Исключена возможность использования жидкого бикарбонатного концентрата.
3) Антикоагуляция - только гепарин.
4) Kt\V обеспеченный не менее 1,4. Специалисты регионального отделения Росздравнадзора при очередной проверке указывали мне на группу пациентов у которых обеспеченный Kt\V был в диапазоне 1,25-1,39, как на явный недостаток работы центра, который я имею честь возглавлять. Еле отбился "доками" и международной статистикой ( относительный риск смерти в зависимости от Kt\V).
Вот так работать без федеральных стандартов.

В Малайзии на 31.12.2012г. кол-во диализных пациентов было 975 на 1 млн. (26 тыс человек) 639 центров. Регистр за 2012г. готов и выставлен в свободном доступе. В России по данным регистра за 2009г 122 на 1 млн (18 тыс. человек)301 центр из них 203 большой мощности (более 6 мест) Данные по 2012г. только собираются. Регистров 2010-2011 нет.

Evgeny Konukhov писал(а): 1) Согласно стандарту диализный концентрат должен быть только с глюкозой.
2) Исключена возможность использования жидкого бикарбонатного концентрата.
3) Антикоагуляция - только гепарин.
4) Kt\V обеспеченный не менее 1,4. Специалисты регионального отделения Росздравнадзора при очередной проверке указывали мне на группу пациентов у которых обеспеченный Kt\V был в диапазоне 1,25-1,39, как на явный недостаток работы центра, который я имею честь возглавлять. Еле отбился "доками" и международной статистикой ( относительный риск смерти в зависимости от Kt\V).
Вот так работать без федеральных стандартов.

действительно странные ограничения, и вообще- зачем было прописывать в стандарт такие нюансы...

Evgeny Konukhov писал(а):В Малайзии на 31.12.2012г. кол-во диализных пациентов было 975 на 1 млн. (26 тыс человек) 639 центров.

несколько отстали мы...

Нашел проект стандартов для Индии http://www.isn-india.com/images/Image/H ... _Draft.pdf.
Нашел вот такую интересную информацию http://nephroliga.ru/forum/forum1/topic49/. Что это ? Правда ли это? Похоже больше российские МЭСы, чем на стандарты Малайзии. Откуда утечка если это правда?
Вот такой "беспредел" страховых компаний может ждать всех нас: http://www.zdrav.ru/articles/practice/d ... p?ID=86496. Впечатляют ссылки на приказы минздрава СССР. И непонятная лично мне, трактовка автором приложения 7 приказа 17н.

Evgeny Konukhov писал(а):В свою очередь хочу обратить внимание на стандарт действующий в Республике Татарстан. Стандарт составлен преимущественно сотрудниками частной компании, которая в настоящее время прекратила свою деятельность на территории РФ

Euromedic International?

Evgeny Konukhov писал(а):Нашел проект стандартов для Индии http://www.isn-india.com/images/Image/H ... _Draft.pdf.

понравился документ, уровнем повыше малазийского

Evgeny Konukhov писал(а):Вот такой "беспредел" страховых компаний может ждать всех нас: http://www.zdrav.ru/articles/practice/d ... p?ID=86496.

Очень интересны авторы:
7) отсутствие подробного протокола формирования диализного сосудистого доступа; И что надо делать в этой ситуации?
Или
отсутствие записи об осмотре и проверке функционального состояния диализного доступа в ходе лечения диализом;
или
Отсутствие вкладыша (отсутствие заполнения обязательных полей и таблиц) к истории болезни “Карта динамического наблюдения диализного больного”

Да, Игорь, фирму нетрудно было угадать. Я просто хотел привести пример неправильной, неэтичной по отношению к пациентам и врачам работы в рамках частно-государственного сотрудничества. Недопустимо, чтобы одна частная фирма при попустительстве чиновников устанавливала свои правила , обязательные для исполнения всех субъектов , работающих в регионе. Правила безопасности полетов не «Эйрбас» с «Боингом» пишут и не «Аэрофлот» с «Люфтганзой». Тем более, что фирмы уже нет , а приказ остался. А вот если бы был федеральный стандарт, который бы устанавливал хотя бы минимальные, но обязательные к исполнению требования к работе отделений диализа и параметры оценки качества лечения ( например Kt\V более 1,2 у не менее чем 90% пациентов , назначенная кратность диализа не менее 3 х раз в неделю и т.п.) то любая самодеятельность не имеющая отношения к доказанному !!! улучшению качества лечения пациентов не имела бы смысла. Оценка нашей с вами работы, в том числе страховыми компаниями проводится на основании устаревших, несовершенных нормативных документов, часто мешающих работе. Самый адекватный документ –это ГОСТ по диализной воде. И то есть вопросы.
Вот один из примеров, когда научно необоснованная, но закрепленная в законе цифра влияет на судьбы пациентов:В регионе есть небольшой диализный центр на 6 диализных аппаратов , работающий в 4 смены, обслуживающий 48 пациентов. Совокупная площадь диализных залов 80 кв.м. И вот пациентов становится больше. Их уже 60. 12 из них вынуждены получать диализ в другом крупном центре расположенном в 70 км. от места проживания. Почему нельзя поставить еще один АИП? пациенты за, персонал за, частный инвестор за, СанПиН и чиновники регулирующие его исполнение против - 13 кв. м. на 1 АИП и точка. А в Малайзии 4,5 кв.м. и 639 диализных центров. И ничего, работают, и, судя по реестру, неплохо работают.
Что касается участия частных фирм в разработке стандартов лечения и оценке качества. Так как это хочет делать ( по крайне мере декларирует) НЭС – достойно поддержки диализного сообщества. С нетерпением ждем результатов работы международной группы. А вот другой пример.
В регионе N собирались объявить конкурс на открытие диализного центра. В проекте конкурсного задания фигурирует положение, что не менее 15 процентов пациентов должны получать лечение ГДФ, причем именно для улучшения качества . Судя по размеру предложенного государством тарифа, речь шла исключительно о ГДФ он-лайн. Угадайте, какая фирма руку приложила? А дальше горы пересмотренной литературы ( Спасибо Е.А. Стецюку) и пояснительная записка о некорректном пункте конкурсного задания.
Несколько лет назад наткнулся на статью в «Вашингтон Пост» , посвященную проблемам заместительной терапии в США. В частности указывалось на то, что США имея высокую обеспеченность населения ЗПТ, является лидером по смертности диализных пациентов среди развитых стран. При этом прибыль частных диализных компаний неуклонно растет ( несмотря на кризис) . Соответственно расходы государства тоже. Предлагалось обратить внимание Конгресса на эту ситуацию. И это в стране где есть такие мощные регуляторы рынка медицинских услуг как FDA . Я сначала поулыбался, думал с жиру бесятся . А смертность растет, потому что доля возрастных пациентов постоянно увеличивается. И вот, несколько месяцев назад ко мне в диализный центр попадает пациент из США. Диабет, 32 года, 69 кг., на диализе 6 лет. Русский, но в США живет с детства. Показывает выписку, где указана предписанная скорость кровотока 400-450 мл\мин, Время лечения 180 мин. Артериальная гипертензия и анемия (гемоглобин 86 г\л ) при дозе ЭПО 140000ЕД\нед. присутствуют. Кt\V 1,27- 1,44. Выписка содержит данные о всех диагнозах, которые были выявлены в течении жизни, все обращения к врачу за прошедший год, данные о постоянных требованиях пациента изменить скорость кровотока( что расценивается как нарушение предписанного режима ) в связи с плохим самочувствием( головная боль, тошнота, неопасная для жизни тахикардия). Со слов пациента, врачами никогда не шла речь об увеличении диализного времени. Нигде в выписке также нет ни слова о работе с пациентом в этом направлении. У меня лежал по 240 мин, скорость 300, как огурчик. Перед отъездом записал фразу Скрибнера о времени лечения из предисловия книги Суйгел Ахмада. Пообещал поговорить с местными врачами в присутствии адвоката.
Отсутствие стандартов лечения и оценки качества в первую очередь бьет по пациентам. И если что-то нам мешает нормально работать, то им мешает жить!!!

Вот пример неведения уважаемых мною коллег. В указанной ниже ветке форума за 2009г. идут постоянные ссылки на «положение о лицензировании» при этом забывается, что гемодиализ не является видом медицинской деятельности, который должен лицензироваться отдельно. А в составе «нефрологии» например. Идет упоминание неведомых мне стандартов и рекомендаций без приведения соответствующих нормативных, закрепленных законами актов.
http://www.dr-denisov.ru/forum/53-1643-1
Есть ссылка на приказ 150 – он же стандарт при ХПН. Можно ознакомиться здесь http://hippocratic.ru/medtext1/medtext_16966.htm На сайте минздрава я его не нашел. В этом приказе гемодиализ, упомянут как вид манипуляции с определенной частотой и кратностью. И все!!! Обратите внимание на модель пациента где он упоминается. И условия оказания помощи по этой модели.

Evgeny Konukhov писал(а):если бы был федеральный стандарт, который бы устанавливал хотя бы минимальные, но обязательные к исполнению требования к работе отделений диализа и параметры оценки качества лечения ( например Kt\V более 1,2 у не менее чем 90% пациентов , назначенная кратность диализа не менее 3 х раз в неделю и т.п.) то любая самодеятельность не имеющая отношения к доказанному !!! улучшению качества лечения пациентов не имела бы смысла.

Соглашусь, Евгений

Evgeny Konukhov писал(а):Оценка нашей с вами работы, в том числе страховыми компаниями проводится на основании устаревших, несовершенных нормативных документов, часто мешающих работе

у страховых компаний совсем другие цели, им только на руку подобная неразбериха, устаревшие требования и прочее

Evgeny Konukhov писал(а): не менее 15 процентов пациентов должны получать лечение ГДФ, причем именно для улучшения качества

явно поскромничали

Evgeny Konukhov писал(а):США имея высокую обеспеченность населения ЗПТ, является лидером по смертности диализных пациентов среди развитых стран. При этом прибыль частных диализных компаний неуклонно растет ( несмотря на кризис)

с американцами сложный вопрос- очень много пересадок, очень много ГД у престарелых (немалая смертность связана с отказами от ГД именно в этой группе пациентов)

Evgeny Konukhov писал(а):Показывает выписку, где указана предписанная скорость кровотока 400-450 мл\мин, Время лечения 180 мин. Артериальная гипертензия и анемия (гемоглобин 86 г\л ) при дозе ЭПО 140000ЕД\нед. присутствуют. Кt\V 1,27- 1,44.

бывают выписки почти похожие, только предписанная скорость кровотока где-нибудь 200-230 мл/мин и Кt\V 0.6-0.7, да еще и не в единичном случае, в течение долгих лет, молчу про двухразовые диализы.

Evgeny Konukhov писал(а):Отсутствие стандартов лечения и оценки качества в первую очередь бьет по пациентам

поддерживаю