Стандарты и приказы по заместительной терапии

[Evgeny Konukhov]

Уважаемые коллеги.
Все мы знаем, что в РФ в настоящий момент отсутствуют федеральные стандарты по заместительной терапии. Также известно, что в МЗ РФ создана рабочая группа по созданию таких стандартов. В настоящее время в открытых источниках никаких сведений о работе над этими документами нет ( проекты, общественное обсуждение). Существуют три приказа (254,190, 17н) В чем-то устаревших, в чем-то недоработанных. Убедительная просьба, в этой теме обсуждать любую появляющуюся информацию крайне важную для нас и пациентов. Также, кажется интересным обсуждение региональных действующих стандартов и стандартов принятых и работающих за пределами нашей Родины.
Вот есть, например, такой приказ http://tatarstan.news-city.info/docs/si ... ieyvab.htm
А в другом регионе такой: http://bazazakonov.ru/doc/?ID=2629604
Спасибо.

[Igor Matyukhin]

вот такой лаконичный документ существует в Малайзии
https://www.google.ru/url?sa=t&rct=j&q= ... WU&cad=rjt

[Evgeny Konukhov]

Спасибо, Игорь. Порадовался за коллег и пациентов из Малайзии. Вместо кучи морально устаревших документов ( 3 приказа, ГОСТ по воде, СанПиН) всего один, который не мешает работать. Обязательно поищу информацию о состоянии ЗПТ в этой стране.
В свою очередь хочу обратить внимание на стандарт действующий в Республике Татарстан. Стандарт составлен преимущественно сотрудниками
частной компании, которая в настоящее время прекратила свою деятельность на территории РФ . В списке составителей и рецензентов отсутствуют главные специалисты по нефрологии и гемодиализа, работающие в республике. Отсюда много ошибок и непонятных вещей.В частности: 1) Согласно стандарту диализный концентрат должен быть только с глюкозой.
2) Исключена возможность использования жидкого бикарбонатного концентрата.
3) Антикоагуляция - только гепарин.
4) Kt\V обеспеченный не менее 1,4. Специалисты регионального отделения Росздравнадзора при очередной проверке указывали мне на группу пациентов у которых обеспеченный Kt\V был в диапазоне 1,25-1,39, как на явный недостаток работы центра, который я имею честь возглавлять. Еле отбился "доками" и международной статистикой ( относительный риск смерти в зависимости от Kt\V).
Вот так работать без федеральных стандартов.

[Evgeny Konukhov]

В Малайзии на 31.12.2012г. кол-во диализных пациентов было 975 на 1 млн. (26 тыс человек) 639 центров. Регистр за 2012г. готов и выставлен в свободном доступе. В России по данным регистра за 2009г 122 на 1 млн (18 тыс. человек)301 центр из них 203 большой мощности (более 6 мест) Данные по 2012г. только собираются. Регистров 2010-2011 нет.

[Igor Matyukhin]

1) Согласно стандарту диализный концентрат должен быть только с глюкозой.
2) Исключена возможность использования жидкого бикарбонатного концентрата.
3) Антикоагуляция - только гепарин.
4) Kt\V обеспеченный не менее 1,4. Специалисты регионального отделения Росздравнадзора при очередной проверке указывали мне на группу пациентов у которых обеспеченный Kt\V был в диапазоне 1,25-1,39, как на явный недостаток работы центра, который я имею честь возглавлять. Еле отбился "доками" и международной статистикой ( относительный риск смерти в зависимости от Kt\V).
Вот так работать без федеральных стандартов.

действительно странные ограничения, и вообще- зачем было прописывать в стандарт такие нюансы...

В Малайзии на 31.12.2012г. кол-во диализных пациентов было 975 на 1 млн. (26 тыс человек) 639 центров.

несколько отстали мы...

[Evgeny Konukhov]

Нашел проект стандартов для Индии http://www.isn-india.com/images/Image/H ... _Draft.pdf.
Нашел вот такую интересную информацию http://nephroliga.ru/forum/forum1/topic49/. Что это ? Правда ли это? Похоже больше российские МЭСы, чем на стандарты Малайзии. Откуда утечка если это правда?
Вот такой "беспредел" страховых компаний может ждать всех нас: http://www.zdrav.ru/articles/practice/d ... p?ID=86496. Впечатляют ссылки на приказы минздрава СССР. И непонятная лично мне, трактовка автором приложения 7 приказа 17н.

[Igor Matyukhin]

В свою очередь хочу обратить внимание на стандарт действующий в Республике Татарстан. Стандарт составлен преимущественно сотрудниками частной компании, которая в настоящее время прекратила свою деятельность на территории РФ

Euromedic International?

Нашел проект стандартов для Индии http://www.isn-india.com/images/Image/H ... _Draft.pdf.

понравился документ, уровнем повыше малазийского

Вот такой "беспредел" страховых компаний может ждать всех нас: http://www.zdrav.ru/articles/practice/d ... p?ID=86496.

Очень интересны авторы:
7) отсутствие подробного протокола формирования диализного сосудистого доступа; И что надо делать в этой ситуации?
Или
отсутствие записи об осмотре и проверке функционального состояния диализного доступа в ходе лечения диализом;
или
Отсутствие вкладыша (отсутствие заполнения обязательных полей и таблиц) к истории болезни “Карта динамического наблюдения диализного больного”

[Evgeny Konukhov]

Да, Игорь, фирму нетрудно было угадать. Я просто хотел привести пример неправильной, неэтичной по отношению к пациентам и врачам работы в рамках частно-государственного сотрудничества. Недопустимо, чтобы одна частная фирма при попустительстве чиновников устанавливала свои правила , обязательные для исполнения всех субъектов , работающих в регионе. Правила безопасности полетов не «Эйрбас» с «Боингом» пишут и не «Аэрофлот» с «Люфтганзой». Тем более, что фирмы уже нет , а приказ остался. А вот если бы был федеральный стандарт, который бы устанавливал хотя бы минимальные, но обязательные к исполнению требования к работе отделений диализа и параметры оценки качества лечения ( например Kt\V более 1,2 у не менее чем 90% пациентов , назначенная кратность диализа не менее 3 х раз в неделю и т.п.) то любая самодеятельность не имеющая отношения к доказанному !!! улучшению качества лечения пациентов не имела бы смысла. Оценка нашей с вами работы, в том числе страховыми компаниями проводится на основании устаревших, несовершенных нормативных документов, часто мешающих работе. Самый адекватный документ –это ГОСТ по диализной воде. И то есть вопросы.
Вот один из примеров, когда научно необоснованная, но закрепленная в законе цифра влияет на судьбы пациентов:В регионе есть небольшой диализный центр на 6 диализных аппаратов , работающий в 4 смены, обслуживающий 48 пациентов. Совокупная площадь диализных залов 80 кв.м. И вот пациентов становится больше. Их уже 60. 12 из них вынуждены получать диализ в другом крупном центре расположенном в 70 км. от места проживания. Почему нельзя поставить еще один АИП? пациенты за, персонал за, частный инвестор за, СанПиН и чиновники регулирующие его исполнение против - 13 кв. м. на 1 АИП и точка. А в Малайзии 4,5 кв.м. и 639 диализных центров. И ничего, работают, и, судя по реестру, неплохо работают.
Что касается участия частных фирм в разработке стандартов лечения и оценке качества. Так как это хочет делать ( по крайне мере декларирует) НЭС – достойно поддержки диализного сообщества. С нетерпением ждем результатов работы международной группы. А вот другой пример.
В регионе N собирались объявить конкурс на открытие диализного центра. В проекте конкурсного задания фигурирует положение, что не менее 15 процентов пациентов должны получать лечение ГДФ, причем именно для улучшения качества . Судя по размеру предложенного государством тарифа, речь шла исключительно о ГДФ он-лайн. Угадайте, какая фирма руку приложила? А дальше горы пересмотренной литературы ( Спасибо Е.А. Стецюку) и пояснительная записка о некорректном пункте конкурсного задания.
Несколько лет назад наткнулся на статью в «Вашингтон Пост» , посвященную проблемам заместительной терапии в США. В частности указывалось на то, что США имея высокую обеспеченность населения ЗПТ, является лидером по смертности диализных пациентов среди развитых стран. При этом прибыль частных диализных компаний неуклонно растет ( несмотря на кризис) . Соответственно расходы государства тоже. Предлагалось обратить внимание Конгресса на эту ситуацию. И это в стране где есть такие мощные регуляторы рынка медицинских услуг как FDA . Я сначала поулыбался, думал с жиру бесятся . А смертность растет, потому что доля возрастных пациентов постоянно увеличивается. И вот, несколько месяцев назад ко мне в диализный центр попадает пациент из США. Диабет, 32 года, 69 кг., на диализе 6 лет. Русский, но в США живет с детства. Показывает выписку, где указана предписанная скорость кровотока 400-450 мл\мин, Время лечения 180 мин. Артериальная гипертензия и анемия (гемоглобин 86 г\л ) при дозе ЭПО 140000ЕД\нед. присутствуют. Кt\V 1,27- 1,44. Выписка содержит данные о всех диагнозах, которые были выявлены в течении жизни, все обращения к врачу за прошедший год, данные о постоянных требованиях пациента изменить скорость кровотока( что расценивается как нарушение предписанного режима ) в связи с плохим самочувствием( головная боль, тошнота, неопасная для жизни тахикардия). Со слов пациента, врачами никогда не шла речь об увеличении диализного времени. Нигде в выписке также нет ни слова о работе с пациентом в этом направлении. У меня лежал по 240 мин, скорость 300, как огурчик. Перед отъездом записал фразу Скрибнера о времени лечения из предисловия книги Суйгел Ахмада. Пообещал поговорить с местными врачами в присутствии адвоката.
Отсутствие стандартов лечения и оценки качества в первую очередь бьет по пациентам. И если что-то нам мешает нормально работать, то им мешает жить!!!

[Evgeny Konukhov]

Вот пример неведения уважаемых мною коллег. В указанной ниже ветке форума за 2009г. идут постоянные ссылки на «положение о лицензировании» при этом забывается, что гемодиализ не является видом медицинской деятельности, который должен лицензироваться отдельно. А в составе «нефрологии» например. Идет упоминание неведомых мне стандартов и рекомендаций без приведения соответствующих нормативных, закрепленных законами актов.
http://www.dr-denisov.ru/forum/53-1643-1
Есть ссылка на приказ 150 – он же стандарт при ХПН. Можно ознакомиться здесь http://hippocratic.ru/medtext1/medtext_16966.htm На сайте минздрава я его не нашел. В этом приказе гемодиализ, упомянут как вид манипуляции с определенной частотой и кратностью. И все!!! Обратите внимание на модель пациента где он упоминается. И условия оказания помощи по этой модели.

[Igor Matyukhin]

если бы был федеральный стандарт, который бы устанавливал хотя бы минимальные, но обязательные к исполнению требования к работе отделений диализа и параметры оценки качества лечения ( например Kt\V более 1,2 у не менее чем 90% пациентов , назначенная кратность диализа не менее 3 х раз в неделю и т.п.) то любая самодеятельность не имеющая отношения к доказанному !!! улучшению качества лечения пациентов не имела бы смысла.

Соглашусь, Евгений

Оценка нашей с вами работы, в том числе страховыми компаниями проводится на основании устаревших, несовершенных нормативных документов, часто мешающих работе

у страховых компаний совсем другие цели, им только на руку подобная неразбериха, устаревшие требования и прочее

не менее 15 процентов пациентов должны получать лечение ГДФ, причем именно для улучшения качества

явно поскромничали

США имея высокую обеспеченность населения ЗПТ, является лидером по смертности диализных пациентов среди развитых стран. При этом прибыль частных диализных компаний неуклонно растет ( несмотря на кризис)

с американцами сложный вопрос- очень много пересадок, очень много ГД у престарелых (немалая смертность связана с отказами от ГД именно в этой группе пациентов)

Показывает выписку, где указана предписанная скорость кровотока 400-450 мл\мин, Время лечения 180 мин. Артериальная гипертензия и анемия (гемоглобин 86 г\л ) при дозе ЭПО 140000ЕД\нед. присутствуют. Кt\V 1,27- 1,44.

бывают выписки почти похожие, только предписанная скорость кровотока где-нибудь 200-230 мл/мин и Кt\V 0.6-0.7, да еще и не в единичном случае, в течение долгих лет, молчу про двухразовые диализы.

Отсутствие стандартов лечения и оценки качества в первую очередь бьет по пациентам

поддерживаю