Проблемы сосудистого доступа

[djhxey]

Уважаемые коллеги! Позвольте высказать ряд соображений по данной теме…
Идеальный вариант : участковый терапевт или нефролог при выявлении пациента с почечной недостаточностью мотивирует и ориентирует пациента на создание постоянного сосудистого доступа в перспективе (оценить периферические вены, катетеризации центральных вен в прошлом и выбрать верхнюю конечность для потенциального доступа. Запретить в данную руку ВСЕ внутривенные инъекции, в т. ч. заборы крови на весь период до операции по созданию доступа ). Формирование доступа заблаговременно на додиализном этапе. Сосудистый доступ формирует тот же врач, который его и эксплуатирует (имеется в виду один диализный центр).
А теперь что имеем : сегодня ситуация в медицине в целом и в нашей специальности в частности изменилась, стационары при отделениях ликвидированы, осуществляется амбулаторный гемодиализ. Сосудистый доступ формируют или сосудистые хирурги или хирурги др. специльностей в своих стационарах, назначенные руководством больницы. Койко день диктует ФОМС и пациенты или рано выписываются , или переводятся в терапевтический стационар со всеми вытекающими последствиями - где делать перевязки? Где снимать швы? Как и где лечить п\о осложнения? Часто хирурги, создающие доступ не понимают, для чего они проводят операцию.. Я имею в виду, что создать технически анастомоз между артерией и веной не сложно, но как объяснить и убедить хирурга, что нужен функциональный доступ на протяжении, который будет пунктироваться 3 раза в неделю пожизненно!!! Это проблема, требующая комплексного решения. Ведь не секрет, что хороший доступ это адекватный диализ.

[Evgeny Konukhov]

Нашел шикарный сайт с громким названием http://www.fistulafirst.org/Home.aspx. Очень бы хотелось, чтобы хирурги, делающие доступы, изучали материалы представленные там от и до. Также присутствует информация для нефрологов, врачей других специальностей, пациентов. Вот в этом разделе http://www.fistulafirst.org/HealthcareP ... cept3.aspx нашел такую замечательную рекомендацию: " Schedule Surgery with Sufficient Lead-Time for AVF Maturation
In order to schedule surgery with sufficient lead-time for AV fistula maturation, nephrologists should refer patients to surgeons for "AVF only" evaluation no later than Stage 4 CKD (GFR<30)." Также много презентаций, образцов карточек для пациента и т.п.
Полностью согласен с коллегой, что существует некоторое непонимание хирургами что, как, и для чего они делают. Ни одного хирурга не встречал, который в вопросах профилактики осложнений доступа превосходил врачей диализа. Любимая фраза- отмазка "колоть надо лучше!!!" А предварительная оценка сосудов, рисков, профилактика тромбозов в раннем п\о периоде, УЗИ, ангиография???. Самый простой выход - принимать сосудистых хирургов в штат отделений диализа и платить им зарплату с надеждой на ответственность. Но это не всегда и везде применимо.

[Evgeny Konukhov]

Сосудистый доступ формирует тот же врач, который его и эксплуатирует (имеется в виду один диализный центр).

Где бы еще найти нефрологов с сертификатом по сосудистой хирургии, просто нефрологов кот наплакал. А лицензия, а операционные, а стационарные койки (для амбулаторных центров снова доп. лицензия)? Мне кажется проще найти сосудистого хирурга, принять в штат, например консультантом, обучить как следует. Мне коллега недавно рассказывала, что ее муж - сосудистый хирург посещал недавно европейскую конференцию по хирургии сосудов и был весьма впечатлен, что половина программы конференции была посвящена проблемам сосудистого доступа для диализных пациентов. Нам бы так.
Учитывая позитивный пример проведения конференции НЭСа в Стамбуле, может стоит задуматься о проведении Российской конференции по сосудистому доступу с привлечением как нефрологов, так и хирургов, оценить масштаб проблемы, может быть даже поставить вопрос перед главными специалистами по нефрологии и сосудистой хирургии МЗ РФ о возможном внесении дополнений в программу обучения сосудистых хирургов.

[djhxey]

"Учитывая позитивный пример проведения конференции НЭСа в Стамбуле, может стоит задуматься о проведении Российской конференции по сосудистому доступу с привлечением как нефрологов, так и хирургов, оценить масштаб проблемы, может быть даже поставить вопрос перед главными специалистами по нефрологии и сосудистой хирургии МЗ РФ о возможном внесении дополнений в программу обучения сосудистых хирургов".
Согласен с вами полностью,из приказа N 17н " Отделение {диализа} осуществляет следующие функции:
6.1. Лечение методами гемо- и перитонеального диализа больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии; оказание сопутствующей лечебно-диагностической помощи в соответствии с утвержденными стандартами и рекомендациями по ведению больных, проходящих лечение в отделении;
6.2. Подготовка к лечению диализом и формирование диализного доступа, а также диагностика и лечение осложнений диализного доступа в ходе лечения диализом;
6.3. Госпитализация больных, находящихся на амбулаторном гемо- или перитонеальном диализе, при наличии медицинских показаний (осложнения диализного доступа и/или диализной терапии; осложнения терминальной хронической почечной недостаточности, в том числе инфекционные, кардиоваскулярные и др.) и необходимости коррекции режима диализа;
все правильно, только стационаров нет и не будет,значит на региональном уровне наверное необходимы письменные приказы или письма, регламентирующие отношения нефрологов и сосудистых хирургов... и понимание проблемы со стороны ДЕПЗДРАВОВ.

[djhxey]

Кстатьи, на сайте "Гемодиализ для специалистов" есть статья в переводе Е.А.Стецюка,вот ссылка:http://www.hd13.ru/article/1375/, только как эту полезнейшую информацию с пользой для общего дела донести до умов сосудистых хирургов?

[Evgeny Konukhov]

Что касается приказа № 17 н:
1. Приказ сырой и несовершенный. О причинах его появления в таком виде Е.М. Шилов на конференции упоминал. И о том, что будут вноситься изменения и поправки тоже.
2. Приложение № 7 этого приказа определяет правила организации деятельности отделения диализа медицинской организации по специальности "нефрология", где действительно указано про сосудистый доступ.
Теперь ряд вопросов:
1. Данный приказ не отменяет приказ №254, где приложение 2 является рекомендуемым положением об организации деятельности Центра амбулаторного гемодиализа (ЦАГ). О доступе там ни слова.
2. Равны ли между собой понятия ЦАГ из приказа 254 и ОД из приказа 17 н. ?
3. Предположим, что есть некое ООО " Иванов и К" в уставе которой одним из многих видов деятельности, в т.ч. не имеющих отношения к медицине является создание ЦАГов по принципу частно-государственного партнерства, Является ли данное ООО медицинской организацией?
4. Врачу какой специальности и какими документами определено право выполнять операции на сосудах " Нефрология", "Сердечно-сосудистая хирургия", "Хирургия" ?
5. Когда будут разработаны и приняты стандарты по формированию постоянного сосудистого доступа?
Т.е. получается, что приказ есть, а механизмы его реализации никем не определены. Да еще и путаница с двумя приказами.

[Igor Matyukhin]

Ни одного хирурга не встречал, который в вопросах профилактики осложнений доступа превосходил врачей диализа. Любимая фраза- отмазка "колоть надо лучше!!!"

хирурги бывают разные, ровно как и диализные врачи.

принять в штат, например консультантом

в Москве работали некоторые центры по такой системе; к сожалению, отказались

[Саглара]

Уважаемые коллеги, меня заинтересовала обзорная статья по выживаемости АВФ. Понимаю, что все это теория. Просто интересно что покажет практика, ведь появятся же клинические исследования по применению небивилола при формировании АВФ.

На сайте Nephrology reviews в свободном доступе размещена статья Role of nitric oxide, asymmetric dimethylarginine and endothelial dysfunction in arteriovenous fistula failure: should we be more hopeful with nebivolol? (полная версия в PDF формате)
Нативная артерио-венозная фистула (АВФ) – предпочтительный сосудистый доступ для проведения процедур гемодиализа. Созревание ее представляется комплексным процессом, на сегодняшний день до конца не ясным. Однако, недавние экспериментальные и клинические исследования продемонстрировали, что ключевую роль в этом играет оксид азота (NO). После формирования АВФ артерия и вена сформированного анастомоза для того, чтобы редуцировать измененное давление на стенку сосуда, компенсаторно расширяются. Главным образом это достигается NO-индуцированной гладко-мышечной релаксацией. Асимметричный диметиларгинин (ADMA), признанный уремическим токсином, ингибирует выработку NO за счет воздействия на фермент NO-синтазу. Эндотелиальная дисфункция, увеличение ADMA и, соответственно, уменьшение уровня NO свойственно пациентам с ХБП.
Небивилол – кардиоселективный бета-блокатор третьего поколения с вазодилатирующими свойствами. В этом обзоре рассматривается роль NO и ADMA в созревании фистулы, и выдвигается гипотеза, что в этом процессе Небиволол мог бы оказать благотворное воздействие, поскольку содействует продукции NO.
Публикую рисунок, схематически представляющий воздействие ADMA и NO при эндотелиальной дисфункции, а также потенциальный благотворный эффект Небиволола.

Авторы приводят результаты клинических исследований, подтверждающие процессы, схематически изображенные на рисунке, а также рассматривают работы, доказывающие гемодинамические эффекты Небивилола и его стимулирующий продукцию NO, снижающий уровень ADMA и антиоксидантный эффекты. Что, в конечном итоге, приводит к авторов к предположению, что назначение Небивилола перед формированием АВФ и последующий его прием может может улучшить созревание АВФ.

[djhxey]

Добрый вечер, коллеги!
Хочу озвучить проблему по сосудистым доступам. Насколько я понял ни в одном из 6-ти филиалов нет штатного хирурга по формированию постоянного сосудистого доступа, ведется работа по возможному привлечению их в центры (введение в штат) с соответствующими должностными обязанностями и ответственностью за проведенную операцию. На подготовительном этапе разрешения этой проблемы, на мой взгляд, нужно предусмотреть ряд моментов:
1) должностной инструкцией или инструктивным письмом довести до сознания хирурга, что сосудистый доступ - это ДОСТУП, т.е. должен быть доступен для многократных безопасных венепункций с использованием принципа ротации при многомесячной его эксплуатации, в т.ч. и медсестрой без большого опыта работы в диализном зале. 5-6 см. вены базилика в локтевой ямке - это не доступ а анастомоз и не более.
2) первую пункцию нестандартного или сложного в анатомическом плане доступа должен выполнять хирург, производивший операцию, т.к. только он знает то что сотворил. Такие доступы уже не единичные и в будущем их число будет увеличиваться.
3) обучать созданию доступа должен соответствующий хирург, владеющий всеми методами и техническими приемами выполнения операций и обучать в условиях ОПЕРАЦИОННОЙ! Именно принцип увидел - повторил, повторил многократно - обучился считаю основным.
4) вытекающая из вышесказанного более масштабная проблема : "незаколотые" периферические вены даже не у нефрологических пациентов - редкость. Нужна программа сохранности сосудов пациентам, попадающим впервые в поле зрения нефролога с диагнозом ХБП (по примеру американской «Фистула прежде всего»). Если предполагается введение нефрологической службы в НЭС, то эту проблему нужно учесть.
Остается для меня неясным один вопрос - хирург должен быть обязательно сертифицированным по сосудистой хирургии или может работать общий хирург, но с опытом формирования доступа? Хотелось бы услышать мнения по поднятым проблемам. Спасибо.

[Бондарев Ярослав]

Добрый день Ув. коллеги. Проблема сосудистого доступа в наших отделениях в настоящее время является очень актуальной и нет повода это доказывать. Привлечение в штат сосудистых хирургов для проведения оперативного лечения Вы трактуете несколько не верно, т.е.:
1) должностные инструкции для доведения до сознания хирурга не нужны, т.к. есть давно отработанные методики оперативного пособия для формирования сосудистого доступа, а объяснять принцип многомесячной эксплуатации сосудистого доступа специалисту (ССХ) это нонсенс! Понятие большого опыта в диализе, как для медсестры, так и для врача понятие относительное, т.к. не всегда годы работы равны большому (т.е. качественному) опыту. На это есть масса примеров.
2) по поводу «права первого укола», тут можно поспорить, а именно: хирург выполнил сложную операцию по созданию сосудистого доступа, после он описывает протокол операции, приводит графическое изображение созданного шедевра с локализацией, обозначением сосудов и током крови. Теперь приходит очередь для работы по контролю и оценки динамики созревания сосудистого доступа, контроль ведется как сосудистым хирургом, так и врачом нефрологом и не последнее место это участие самого пациента (соблюдение рекомендаций и предписаний по уходу за доступом).
В нашей организации сосудистый хирург, параллельно с нефрологами принимает активное участие от момента формирования до использования фистулы, а также проводит динамическое наблюдением за доступом.
3) очень правильный и грамотный подход.
4) вот здесь посложнее будет, т.к.
Программа “Фистула прежде всего” в США
Организация «Centers for Medicare» и «Medicaid Services» (CMS) начали программу «Фистула прежде всего» ( «Фистула фёст») в 2003 году. Первыми шагами CMS, было увеличение частоты использования фистул у гемодиализных пациентов до 40% и снижение частоты использования катетеров.
«Фистула фёст» работает с нефрологами, ангиохирургами, интервенционными нефрологами, медсестрами, врачами скорой помощи, пациентами и другими специалистами. Участники программы работают над тем, чтобы изменить устоявшуюся практику и убедить всех, что фистула является доступом выбора для тех, кому возможно её наложить. Выполняют программу ESRD Network и CMS.
Программа «Фистула фёст» состоит из 11 положений, которые диализные центры должны применять, чтобы увеличить число использования фистул :
- Постоянное улучшение качества рутинного обследования сосудистого доступа.
- Своевременное обращение к нефрологу.
- Раннее обращение к хирургу для наложения исключительно фистулы и вовремя.
- Выбор хирурга основывается на лучших результатах, доброй воле и возможности обеспечить курацию фистулы.
- Полная хирургическая оценка возможностей наложения фистулы и выбора места для фистулы.
- Вторичное наложение фистулы у больных с протезом.
- Замена катетера на АВФ где возможно.
- Тренировка персонала пунктировать фистулу.
- Наблюдение и содержание доступа в адекватном рабочем состоянии.
- Обучение обслуживающего персонала и пациентов.
- Оценка результатов работы.
Ваша роль (врача) как в программе «Фистула фёст», так и в нашей организации включает: пребывание в диализном зале и наблюдение за состоянием доступа, изучение методики правильной пункции фистулы и постоянное обучение в области сосудистых доступов.
Каждый хирург должен быть сертифицирован по определенной специальности и в нашей организации он должен иметь сертификат по сосудистой хирургии, обязательное условие - работа в сосудистом отделении стационара.
С Ув. Ярослав Бондарев.