nefrosovet.ru

Интересный слайд о предпочтениях в назначении натрия в диализирующем растворе по странам



На досуге сделайте раскладку по своим пациентам

еще один интересный слайд- уровень смертности в зависимости от предиализной концентрации натрия сыворотки:


как мы видим, вплоть до 144ммоль/л натрия в сыворотке перед диализом уровень смертности снижался

далее- уровни предиализного натрия сыворотки по странам:


40% диализных пациентов в Японии имеют предиализный натрий 140 и более ммоль/л.

но следует здесь отметить, что корреляции между натрием в диализате и натрием в плазме не обнаруживается:



теперь посмотрим на частоту госпитализаций:

в каждой группе (по предиализному натрию) отмечалась меньшая частота госпитализаций при повышении натрия в диализате

Страхи у всех связаны с междиализной прибавкой веса- на больших группах показано, что каждое увеличение натрия в диализате на 2 ммоль/л ведет к увеличению междиализной прибавки на 0.17%-120 грамм для 70кг-пациента.

Обобщение:
-Уровень натрия сыворотки обратно ассоциирован с общей смертностью
-назначаемые значения натрия в диализате сильно варьируют (в странах, участвовавших в DOPPS)
-в группах пациентов с высоким натрием в диализате отмечались лучшие исходы

по материалам видеолекции:
http://www.chirurgie-symposium.de/index ... =29&id=217

Уважаемый Игорь! Огромное спасибо за Ваш великолепный труд.
Позвольте мне задать несколько вопросов:
1) Натрий и его "проводник" в организм - поваренная соль давно считаются если не убийцей, то врагом №1 как человечества в целом, так и пациентов на диализе в частности. Что приводило к стремлению врачей максимально ограничить поступление натрия в пациенту всеми возможными путями, в том числе регулировать поступление натрия путем снижения его концентрации в диализирующем р-ре. Судя по представленным выше работам это было ошибкой. Существенной, влияющей на жизни. Ограничивать надо потребление соли, но не натрия в диализирующем р-ре. Правильно?
2. При выявлении низкого преддиализного уровня натрия в крови у пациента с артериальной гипертензией, нужно искать причину в возможной перегрузке жидкостью., а не стремиться снижать натрий диализирующего р-ра в первую очередь?
Спасибо.

Спасибо за вопросы, Евгений

Evgeny Konukhov писал(а):Уважаемый Игорь! Огромное спасибо за Ваш великолепный труд

к сожалению, это не мой труд, а Хекинга но работа австрийца была очень масштабной.


Dr. Manfred Hecking (Медицинский университет Вены), его группа проанализировала данные по десяткам тысяч пациентов, часть результатов- в слайдах, представленных выше.

Evgeny Konukhov писал(а):...к стремлению врачей максимально ограничить поступление натрия в пациенту всеми возможными путями, в том числе регулировать поступление натрия путем снижения его концентрации в диализирующем р-ре. Судя по представленным выше работам это было ошибкой. Существенной, влияющей на жизни. Ограничивать надо потребление соли, но не натрия в диализирующем р-ре. Правильно?

Процитирую его статью: "Это показал Lindley, базируясь на данные публикации Mann и Stiller: у мужчины весом 70 кг с уровнем натрия 137 ммоль/л и назначенным натрием диализата 140 ммоль/л положительный баланс натрия составляет 45-100 ммоль/л (Mann H, Nephrol Dial Transplant 11 [Suppl 8]:10-15, 1996).
Следует отметить, что интрадиализные сдвиги натрия из-за положительного или отрицательного градиента натрия трудно оценимы количественно, но но эти сдвиги натрия в сумме значительно ниже, чем удаление натрия в процессе ультрафильтрации- 280 ммоль на 2 литра ультрафильтрата".

По выводам, сделанным австрийцем:
-уровень натрия сыворотки обратно ассоциирован со смертностью (HR 0.94 на каждое увеличение натрия на 2 ммоль/л (95% CI 0.93-0.96)
-междиализная прибавка веса увеличивается при повышении натрия в диализате («только» 0.17% от массы тела на каждое увеличение натрия на 2 ммоль/л- 120 грамм для 70 кг человека)
-более высокий натрий в диализате не ассоциирован с более высокой смертностью
(HR 0.98 на каждое увеличение натрия на 2 ммоль/л (95% CI 0.95-1.02)
- более высокий натрий в диализате ассоциирован с меньшей частотой госпитализаций
(HR 0.96 на каждое увеличение натрия на 2 ммоль/л (95% CI 0.93-0.99)
-коррекция с учетом междиализной прибавки веса не меняет эти результаты.

Попытка рекомендации по назначению натрия в диализате
-так как низкий DNa ассоциирован с худшими конечными точками (смертность, результаты опроса пациентов), намеренное назначение низкого DNa не представляется полезным инструментом снижения поступления натрия у диализного пациента. Назначение DNa ниже средних* концентраций SNa пациента (что могло бы управлять подобным снижение натрия), вероятно, не имеет пользы.
-так как более высокий DNa ассоциирован с лучшими исходами, оптимальной формой лечения могло бы представляться назначение DNa на уровне или выше средних значений SNa пациента (к примеру, на 1-2 ммоль/л ). У пациентов с судорогами и усталостью (требующей длительного отдыха) после процедур можно рекомендовать и более высокие уровни натрия в диализате, если индивидуальная междиализная прибавка веса пациента после повышения натрия в диализате не сильно выросла.

Перспективы
Снижение натрия у диализных пациентов должно происходить преимущественно за счет диеты, а не за счет назначения DNa, которое в любом случае имеет лишь небольшое влияние на баланс натрия. Наша работа по оптимальному назначению DNa неминуемо ведет к вопросу, как улучшить баланс жидкости диализного пациента. Назначения DNa- важный и простой инструмент оптимизации; достижение объемного статуса близкого к физиологическому посредством измерения и коррекции сухого веса имеет, согласно новым данным, гораздо большее значение (Wizemann V, Nephrol Dial Transplant 24:1574-1579, 2009; Chazot C, Nephrol Dial Transplant 27:2404-2410, 2012; Parker TF 3rd, Clin J Am Soc Nephrol 7:1026-1032, 2012).
Наши рекомендации по назначению DNa применимы, естественно, только до тех пор, пока не появятся данные рандомизированных контролируемых исследований по диализным пациентам, которые изучили бы разные назначения DNa в свете твердых конечных точек. Кроме того, результаты DOPPS должны быть перепроверены на других базах данных.

по материалам NephroNews 4/2012- http://www.medicom.cc/medicom-de/inhalt ... n-sein.php

Теперь по поводу "новизны"- как минимум треть московских диализных пациентов ( сужу по одной крупной сети) получает ГД с диализирующим раствором с натрием 140 ммоль/л в большинстве случаев. редко- 142 ммоль/л (ослабленные, пожилые, гипотоники), еще реже- 138 ммоль/л. Я был абсолютно согласен с этой позицией, думаю, что из 35 моих пациентов 30 были со 140 ммоль/л, 1-2 пациента со 138-139 ммоль/л, и 3-4- 142 ммоль/л. Каких-то особых проблем, связанных с высокими прибавками и т.д.- не замечал. Поэтому когда вижу назначения 13.6 мСм/с, то очень удивляюсь заверениям-"у пациента судороги, вес снижать не получается".
Наверное, есть исключения, если жажда на диализе, если при увеличении уровня натрия значительно вырастает междиализная прибавка, можно попробовать более низкие значения.

В одной из немецких статей попадалось и такое предложение- отключать 5%-глюкозой, т.к. в 250 мл 0.9% физ. р-ра- 2.25 г соли. А для диабетиков это составит лишь 1 хлебную единицу (если не ошибаюсь).

Evgeny Konukhov писал(а): При выявлении низкого преддиализного уровня натрия в крови у пациента с артериальной гипертензией, нужно искать причину в возможной перегрузке жидкостью, а не стремиться снижать натрий диализирующего р-ра в первую очередь?

да, Вы правы.
Снижение "сухого" веса при более высоких значениях натрия в диализирующем растворе осуществить проще, чем при низком натрии. Лучше удлинить на время поиска веса длительность процедуры, снизив тем самым скорость ультрафильтрации, несколько поднять натрий. Хороший помощник- монитор относительного объема крови.

Большое спасибо, Игорь. Найти, перевести, (с немецкого!!!), адаптировать и подать так, чтобы "зацепило", заставило задуматься и побудило что-то изменить в работе. Разве это не труд?!
Еще вопрос по отчетам DOPPS. На сайте DOPPS написано, что информация собирается в 20 странах, в том числе в России. Но в отчетах Россия не представлена, а очень интересно. Есть ли она где- нибудь вообще?

Тема очень непростая

Evgeny Konukhov писал(а):Еще вопрос по отчетам DOPPS. На сайте DOPPS написано, что информация собирается в 20 странах, в том числе в России. Но в отчетах Россия не представлена, а очень интересно. Есть ли она где- нибудь вообще?

Трудно здесь что-либо сказать- используют ли данные российского регистра или по некоторым диализным сетям. В отчетах Россия отдельно не присутствует, приводится традиционный список стран. Опять же, мне не попадались в DOPPS данные по Австрии, например, где очень неплохая нефрология. Может, третий мир или маленькие страны им неинтересны.

Еще одно дополнение из той самой статьи Хекинга-


"...Wizemann и Agarwal ясно показали, что междиализная прибавка веса для диализных пациентов значимо менее важный фактор риска, нежели хроническая перегрузка жидкостью, которая может быть оценена современными методами измерения биоимпеданса (Wizemann V, Nephrol Dial Transplant 24:1574-1579, 2009) или основываясь на кривых мониторирования относительного объема плазмы (Agarwal R, Hypertension 56: 512-517, 2010). Wizemann V показал, что гемодиализные пациенты с перегрузкой жидкостью (гипергидратация более 2.5 л) показывали значительно более высокую и статистически значимое увеличение смертности (HR 2.1) в сравнении с негипергидратированными пациентами (Wizemann V, Nephrol Dial Transplant 24:1574-1579, 2009). Agarwal показал ( мониторирование относительного объема плазмы (RPV-Monitoring))- пологая кривая графика в течение гемодиализа, соответствующая перегрузке жидкостью, представляет собой прогностически значимый фактор для выживаемости на гемодиализе, напротив, междиализная прибавка веса, оцениваемая объемом ультрафильтрации, не являлась прогностически достоверным маркером (Agarwal R, Hypertension 56:512-517, 2010). Эти независимые исследования противоречат существующим концепциям оценки междиализной прибавки веса как меру гиперволемии. При определенных обстоятельствах, сильно гидратированные пациенты могут показывать гипонатриемию (из-за «разведения»). В соответствии с этим, вполне верятно, что связанная с уровнем натрия плазмы смертность отражает смертность в рамках перегрузки жидкостью."

И еще пара слайдов для более полной картины темы...
- междиализные прибавки в зависимости от DNa:

видим в каждом диапазоне предиализного натрия большие прибавки при увеличении DNa, но заметно это при уровнях выше 142 ммоль/л, менее заметно- при 141-142, небольшая разница- при 140 ммоль/л.
- общая смертность в зависимости от DNa:

в каждом диапазоне предиализного натрия при росте DNa- снижение уровня смертности.

по поводу натрия в диализате попадается немало статей. Интересная презентация ("Диализат: оптимальная концентрация натрия")была представлена на нефрологической конференции в 2013 году в Швейцарии. Не удержусь от некоторых слайдов (часть дублирует по содержанию работы Хекинга- см. выше- но в несколько ином виде).


Prof. Dr. med. Andreas Bock

Клинический пример:
-диализный пациент с "сухим" весом 90 kg: предиализный вес 95 кг
-одышка, пастозность стоп
-RBV (относительный объем крови) в последние процедуры редко опускался ниже < 90%, даже при УФ более 3л
-натрий сыворотки 134 ммоль/л
-Standard dialysate Na+ 140 ммоль/л.
Надо ли снижать DNa, чтобы избежать положительного баланса натрия? Чтобы снизить жажду?

Баланс натрия у этого пациента:
До диализа: вес 95 кг, ECV (объем внеклеточной жидкости) 19л,
19лх134 ммоль/л = 2546 mmol (Na+)
После диализа: 90 kg, 18л ECV
18х140= 2520 mmol (Na+)
баланс натрия -26 mmol (отрицательный)

теперь смотрим в табличку для примера-

по вертикали- "сухой" вес, по горизонтали- УФ, для концентраций 134 ммоль/л в крови и 140 ммоль/л в диализате видите баланс натрия.

Эффекты низкого натрия в диализате:
-отрицательный баланс натрия
-гемодинамическая нестабильность
-судороги
-меньше жажда?-меньше потребление воды

Эффекты увеличения натрия в диализате:
-гемодинамическая стабильность
-препятствует постдиализному дизэквилибриум-синдрому
-в теории: увеличивает жажду
-потенциально положительный солевой баланс


подборка пациентов небольшая, натрий в исследовании слишком высок (мы редко используем даже 142 ммоль/л), так что информация со слайда просто для ознакомления




знакомый уже слайд, но еще нагляднее-


наивысшая смертность отмечалась при самом низком натрии, далее она снижалась на всем промежутке до 142 ммоль/л. Данные по 11555 пациентам.

Междиализная прибавка веса ассоциирована со смертностью:

рост смертности 1.25 (1.12-1.39)- при прибавке от 4-х кг. Данные по 34107 пациентам из DaVita

При увеличении натрия в диализате повышается ли междиализная прибавка веса?

да, но незначительно...600 грамм при увеличении со 136 ммоль/л до 140 ммоль/л DNa

еще один интересный слайд-

статистически значимо смертность была ниже при DNa>140 ммоль/л у пациентов с сывороточным натрием ниже 137 ммоль/л. При использовании 140 ммоль/л смертность значимо не менялась (т.е. даже при низких предиализных значениях сывороточного натрия использование концентрации DNa 140 ммоль/л не ухудшало риски).


тоже показательный слайд- использование 140 ммоль/л не приводило к росту рисков.


междиализная прибавка веса в зависимости от натрия в сыворотке/диализате. Особых проблем со 140 ммоль/л и здесь нет.

выводы:
-низкий предиализный натрий сыворотки ассоциирован с более высокой смертностью
-низкий предиализный натрий сыворотки ассоциирован с более высокой междиализной прибавкой веса
-низкий натрий в диализате немного уменьшает междиализную прибавку веса
-высокий натрий в диализате улучшает выживаемость
(несмотря на более высокую междиализную прибавку веса)

что же мы узнали?
1. Преимущество высокого натрия в диализате:
• лучшая гемодинамическая стабильность
• потенциально лучшая выживаемость
2. Преимущество низкого натрия в диализате:
• меньше IDWG (междиализная прибавка веса)
• отрицательный баланс Na+
3. Низкий предиализный натрий ассоциирован со смертностью
• эта ассоциация лишь частично объясняется междиализной прибавкой веса
• низкий предиализный натрий ассоциирован с другими факторами риска (диабет, статус питания)
4. Мероприятия по снижению междиализной прибавки веса должны включать:
-снижение поступления NaCl с едой
-сокращение объема потребляемой жидкости
-низкий DNa
a)эффективен в снижении IDWG
b) облегчает жизнь (прежде всего нефрологу)
c) не показано, что безопасно в отношении смертности
низкое содержание NaCl в диете -> плохое питание?
низкий DNa -> гемодинамическая нестабильность


слева- с ростом предиализного уровня сывороточного натрия отмечается снижение смертности, справа- постдиализный натрий сыворотки приблизительно соответствует натрию в диализате (DNa), с ростом SNa после ГД отмечается увеличение междиализной прибавки веса, уменьшение частоты судорог, падений АД

Пре- и постдиализный натрий сыворотки:
1. Предиализный Na+ детерминирован факторами, зависящими от пациента:
-потреление NaCl
-потребление воды
-жажда
Статистически зависит от:
-роста междиализной прибавки веса (натрий ниже)
-диабета, глюкозы (натрий ниже)
-альбумина, креатинина (натрий выше)
2. Постдиализный сывороточный натрий зависит от доктора:
± = Dialysate Na+

Эволюция DNa
1960е: No ultrafiltration, диализ 6 – 12ч, Na 120
1980е: Ultrafiltration, 4-5 ч, Na 136
2000е: Rapid dialysis, 3-3.5 ч, Na > 140
2012: ?? 138

Баланс натрия на диализной мембране:
-в диализате 140 ммоль/л
-в крови- ионометрически натрий 140 ммоль/л, в водной части плазмы- 147 ммоль/л, активный натрий- 139 ммоль/л (эффект Gibbs-Donnan)
-эффективный и равновесный: в диализате на 2 ммоль/л меньше, чем в уровень крови (определяемый ионометрически)

Вывод авторов- увеличение натрия в диализате может быть полезным в плане предотвращения симптомов (см. выше), если не увеличиваются междиализные прибавки веса, не растет АД.

http://www.swissnephrology.ch/images/cm ... reasMi.pdf

Еще один доклад Хекинга о натрии в диализирующем растворе (большая часть информации пересекается, но тема важная и акценты интересны, привожу в сокращенном виде). Прочитан он был на 9-ой конференции немецкого нефрологического сообщества в октябре 2012 года



Итак, удаление натрия во время процедуры гемодиализа возможно посредством ультрафильтрации и диффузии (если градиент натрия в диализате (DNa)-крови отрицательный). Как видно из графиков, вклад этих двух процессов разного уровня, разница в -5 ммоль/л к натрию в сыворотке (SNa) приведет к удалению 170 ммоль натрия за 5 часов диализа (1 литр ультрафильтрата- около 140 ммоль натрия).



Теперь посмотрим на механизмы поступления натрия во время процедуры (положительный градиент натрия в диализирующем растворе к SNa, болюсы NaCl, заполнение системы магистрадей-диализатора):

пример: 70-кг пациент с предиализным SNa 137 ммоль/л и DNa 140 ммоль/л получит около 45-110 ммоль натрия


поступление натрия с пищей при нормальной функции почек (чипсы на слайде), далее натрий возвращается к исходным уровням посредством почечной экскреции, поступлением воды (разбавлением)

Очень интересный слайд: естественно, что опасения применения более высокого натрия в диализирующем растворе объясняются рисками большей междиализной прибавки веса.

Мы видим здесь:
-чем больше был градиент натрия, тем в каждой группе пациентов (было выделено 5 групп в зависимости от сывороточного натрия) отмечались большие междиализные прибавки- красные стрелочки внутри каждой группы. (Обратите внимание на разницу между 140 ммоль/л и менее 140 ммоль/л в каждой группе- она исчезающе мала)
-обратная зависимость уровня междиализной прибавки и предиализного сывороточного натрия. Иными словами, чем более низкий натрий сыворотки перед диализом, тем более высокие прибавки и отмечались, и наоборот- пациент с натрием сыворотки более 140 ммоль/л характеризовался меньшими прибавками в целом.


С чем ассоциированы DNa и SNa?
Риски смертности, чем выше был предиализный сывороточный натрий, тем ниже- смертность.


Почти то же


Госпитализации





"Индивидуализация" DNa

Центр без "индивидуализации" натрия, если не менее 90% пациентов имеют 1 значение DNa. В первой колонке видим, что порядка 40% пациентов в центрах с индивидуализированным натрием имели пропись 140 ммоль/л, во второй колонке- около 70% пациентов в центрах без индивидуализации имели пропись 140 ммоль/л, среди все 23420 пациентов, по которым обрабатывались данные, 140 ммоль/л (в центрах обеих групп) назначалось 55% пациентов.


Здесь на слайде- DNa и риски смертности в центрах с индивидуализацией и без. Видим, что без индивидуализации на каждые 2 ммоль/л роста DNa отмечалась ассоциация с более низкой смертностью на 9%. Но в центрах с индивидуализацией наоборот отмечалась ассоциация с рисками смертности на 4% на каждые 2 ммоля/л роста.



Объяснения причин в следующем слайде:

В центрах с индивидуализацией более высокие значения DNa у пациентов с менее низким АД и наоборот (средняя колонка).

-если была индивидуализация натрия, то с целью повлиять на САД (а не на SNa, междиализную прибавку)
-эффект DNa на предиализное САД маленький (рост на 1 мм рт ст на каждые 2 ммоль/л более высокого DNa (у пациентов без индивидуализации)

DNa и судороги


Время отдыха после диализа было тем меньше, чем выше DNa


Автор заключает:
- DNa- не средство борьбы с нагрузкой натрием: логичнее снижать поступление натрия с диетой, более низкий DNa ассоциирован с худшими результатами
-Логично было бы использование DNa на 1-2 ммоль/л выше SNa (при этом, средний предиализный уровень сывороточного натрия довольно сложно установить, колебания- до 7 ммоль/л, согласно некоторым работам)
-судороги и усталость после диализа: 140 ммоль/л явно лучше 138 ммоль/л
-изменения в предписании DNa логично соотносить с оглядкой на АД и междиализную прибавку веса
-независимая от SNa пропись в 140 ммоль/л представляется целесообразной

И важно:
-риск смертности, ассоциированный с хронической гипергидратацией, составляет 3.41 (Chazot, 2012? 27:2404-10)
-это значительно выше, чем риск смертности, ассоциированный с междиализной прибавкой веса- 1.25 (Калантар-Заде, 2009)
-значимость достижения "сухого" веса, DNa- средство достижения этой цели

Напомню про
1. эффект Доннана:

справа- диализирующий раствор с концентрацией натрия в 140 ммоль/л, слева- 1 л сыворотки крови, это 0.94 л воды плазмы, при уровне сывороточного натрия в 140 ммоль/л натрия водной части оказывается уже 149 ммоль/л. Но часть ионов натрия удерживается отрицательно заряженными молекулами белка, т.е. реально "свободных" ионов натрия оказывается опять меньше. В приведенном примере эти 2 эффекта уравниваются. Зависеть будет от уровня белка- чем ниже белок, тем меньше ионов натрия связаны, соответственно, тем выше "доступная" фракция, тем меньше градиент.

2. Точность лабораторных измерений сывороточного натрия колеблется в обе стороны до 3%, что дает, к примеру, при значении 138 ммоль/л диапазон 134-142 ммоль/л. Сами колебания предиализных уровней сывороточного натрия у пациента тоже существенны, если говорить об индивидуализации натрия, то предлагается авторами учитывать средние значения натрия за некоторый период у пациента.