nefrosovet.ru

Коррекция общего кальция по альбумину

Многие забывают необходимость коррекции кальция по альбумину (особенно актуально это при отсутствии данных по ионизированному кальцию).
Предусмотрена коррекция при отклонении альбумина от 40 г/л. Формулы (при использовании калькуляторов) корригируют кальций при отклонениях альбумина в обе стороны.

corrected total calcium (mmol/L) = TCa (mmol/L) + 0.02 [40 (g/L) – albumin (g/L)]

При уровне альбумина меньше 40 г/л получаем увеличение общего кальция. Но и выше 40 г/л формула даст изменение общего кальция.
Можно вспомнить и такую формулу, якобы, более удачную для диализных пациентов-

corrected total calcium (mmol/L) = TCa (mmol/L) + 0.01 [30 (g/L) − albumin (g/L)]

как мы видим, отклонение на 1 г/л альбумина от 30 г/л даст изменение общего кальция на 0.01 ммоль/л.
Попадались рекомендации пересчета кальция только для значений альбумина, отклоняющихся от диапазона в 30-50 г/л.

KDIGO рекомендует первую формулу с пересчетом общего кальция только при альбумине менее 40 г/л

corrected total calcium (mmol/L) = TCa (mmol/L) + 0.02 [40 (g/L) – albumin (g/L)]
Т.е. каждое уменьшение уровня альбумина на 1 г/л (от 40 г/л) увеличивает общий кальций на 0.02 ммоль/л.

Это может быть очень существенно при гипоальбуминемии и кажущихся нормальными значений общего кальция- например, альбумин 32 г/л, общий кальций- 2.48. Пересчитаем:
(40-32)х0.02=0.16 ммоль/л, т.е. скорригированный кальций у такого пациента- 2.48+0.16=2.64 ммоль/л, что должно заставить лечащего врача пересмотреть назначения (если они имелись) по активным метаболитам витамина Д, фосфатсвязывающей терапии с использованием кальций-содержащих препаратов.

эволюция представлений о концентрации Са в диализате-

интересно, что в "Национальных рекомендациях по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек"
...• Для лечения пациентов с ХБП 5D рекомендуется использовать диализирующий раствор с концентрацией кальция в диапазоне 1,25–1,5 ммоль/л

которые повторяют KDIGO 2009 (CKD–MBD)
...4.1.3 In patients with CKD stage 5D, we suggest using a dialysate calcium concentration between 1.25 and 1.50 mmol/l (2.5 and 3.0 mEq/l) (2D).

Dansk Nefrologisk Selskab (Датское общество нефрологов) в своем документе по МКН-ХБП предлагает в качестве стандартной
...gUideline 10
calciUmkoncentration i dialysevandet
10.1 Standard calciumkoncentration n i dialysevandet ved hæmo- og peritonealdialyse er 1,25 mmol/l.

а далее- 1.5 ммоль/л при некоторых показаниях
http://www.nephrology.dk/Publikationer/ ... 11.pdf.pdf

некоторые документы у них очень неплохие.

Японцы прописали в Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder- 2013
Use of a low-calcium (2.5 mEq/L) dialysate reduces the occurrence of hypercalcemia and corrects low-turnover of bone. On the other hand, it has been reported that such dialysates might promote the progression of secondary hyperparathyroidism. We recommend keeping this possibility in mind when prescribing these dialysates
http://www.jsdt.or.jp/tools/file/downlo ... sorder.pdf

Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder
5 JUN 2013

немного интересной информации из японских национальных рекомендация по лечению минерально-костных нарушений при ХБП (2013)

Клинические рекомендации по лечению МКН-ХБП

Основные параметры, частота измерения:
1. Р, Са, ПТГ, щелочная фосфатаза (2D)
2. Мы рекомендуем, что лечение должно основываться на тенденции параметра, а не по одному значению (1С)
3. Мы предлагаем менять план лечения, если отмечается изменение параметров даже внутри нормального диапазона (2С)
4. Предпочтительны результаты, полученные вначале недели (после длинного междиализного интервала) (нет уровня)
5. Уровень общего кальция корригировать по альубмину, если последний ниже 40 г/л, по формуле Payne:

Скорригированная концентрация кальция = измеренная концентрация кальция (ммоль/л) + 0.025 х (40-сывороточный альбумин, г/л)

- т.е. каждый 1 г/л альбумина ниже 40 г/л требует коррекции общего кальция на 0.025 ммоль/л. Это очень простая математика, ее надо обязательно учитывать, у пациентов на гемодиализе мы часто видим альбумин менее 40г/л.
- формулу японцы изменили (в первом сообщении каждое ументшение альбумина на 1 г/л ниже 40 г/л давало коррекцию общего кальция на 0.02 ммоль/л
-везде кальций в их рекомендациях сопровождается словом "скорригированный по альбумину", многие врачи очень часто забывают про коррекцию кальция по альбумину

Контроль уровня сывороточного фосфора и кальция
1. Целевой диапазон концентрации сывороточного фосфора: 1.13-1.94 ммоль/л

удивительно, но они дают очень высокую верхнюю границу. Напомню, что в KDOQI 2003 этот уровень составлял 1.13-1.78 ммоль/л; в KDIGO 2009 уменьшился до нереальной границы в 1.45 ммоль/л (или около того- писали про верхнюю границу нормы локальной лаборатории). Что тут сказать? Наверное, японцы- реалисты.

2. Целевой диапазон скорригированного сывороточного кальция: 2.1-2.5 ммоль/л

(напомню, KDOQI 2003 2.1-2.37 ммоль/л; в KDIGO 2009 2.15-2.55 ммоль/л. Т.е. здесь без особых отличий).

3. Мы рекомендуем удерживать сывороточные концентрации фосфора, скорригированного кальция и ПТГ в целевом диапазоне, с самым высоким приоритетом для фосфора, далее- кальция, далее- ПТГ (1С). При гиперфосфатемии мы предлагается проверить адекватность диализной дозы. снизить поступление фосфатов с пищей (2D). Если причиной гипофосфатемии является malnutrition, предлагается улучшить статус питания (2C).

(это очень интересное замечание про приоритет. Я сталкивался не раз с мнением. что задавить ПТГ надо любой ценой. Фосфаты 2.5, например. но все равно назначали высокие дозы альфакальцидола для снижения ПТГ. На этот счет японцы ясно написали, за каким параметром приоритет).

4. Если фосфор и скорригированный кальций стабильно высокие, показано быстро изменить терапию (1В)
5. После контроля фосфора и скорригированного кальция мы предлагаем попытаться поддерживать ПТГ в целевом диапазоне (2D)

Контроль ПТГ:
1. Мы предлагаем целевой диапазон ПТГ 60-240 пг/мл (2D) (для пациентов после паратиреоидэктомии допускается уровень ПТГ ниже целевого диапазона)

(KDOQI 2003- 150-300 пг/мл; в KDIGO 2009- 120-630 пг/мл. Японцы традиционно придерживаются более низких целевых значений. В комментариях они напоманиют, что у них лучшие результаты выживаемости в мире, поэтому считают целесообразным не следовать более высоким диапазонам в рекомендациях. Интересно, что в дозах парентерального железа (у них вводится не более 50 мг за процедуру диализа) они тоже вспоминали самую лучшую статистику выживаемости и поэтому обосновывали консерватизм в дозировках железа).

2. Мы рекомендуем вначале достичь контроля фосфора и кальция (1D)
3. Если ПТГ стабильно выше целевого диапазона, вначале пытаемся лечить медикаментозно, в т.ч. и нормализовать уровни Са, Р (2, без степени) (эффективная тактика лечения ПТГ ниже целевых значений отсутствует). При приеме цинакалцета ПТГ исследовать не ранее, чем через 8ч после приема препарата.
4. Паратиреоидэктомию рассматривать, если медикаментозно фосфор, кальций и ПТГ нельзя удержать в целевом диапазоне (1В)

Показания к паратиреоидэктомии:
1. Мы рекомендуем паратиреоидэктомию для лечения рефрактерного тяжелого вторичного гиперпаратиреоза (1В) (тяжелый ВГПТ- при ПТГ более 500 пг/мл). Разумным представляется оперативное лечение и при более низких значениях ПТГ при некорригируемой гиперфосфатемии, гиперкальциемии.
Признаки нодулярной гиперплазии ПЩЖ- объем ≥500 mm3 или диаметр ≥1 cm являются серьезным показанием к рассмотрению ПТ-эктомии.
Показана сцинтиграфия в дополнение к УЗИ ПЩЖ для поиска атипично расположенных желез. КТ и МРТ- при необходимости.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1 ... 12058/full

Здравствуйте, Игорь.
Считаете ли Вы допустимым использование концентрата с кальцием 1,75 у пациентов с гипокальцемией, у которых затруднено использование активных форм вит Д ( например гиперфосфатемия)?
Насколько я знаю (могу ошибаться) снижение кальция в диализате, может вызывать повышение ПТГ. Что не совсем хорошо. Или уже есть данные, которые подвергают эту парадигму сомнению?
Спасибо.
P.S. Как приятно у Вас на форуме. Тихо, спокойно, все по делу. А на hd13 снова быдло все не успокаивается. Очень не хочется опускаться до их уровня, но, похоже другого выхода нет Обидно. Извините за флуд. Наболело.

Евгений, здравствуйте!
Наверное, удел 1.75 ммоль/л кальция в диализирующем растворе- только выраженная гипокальциемия после паратиреоидэктомии, клинически значимая. В остальных случаях гипокальциемии- карбонат кальция (в рамках рекомендованных доз), Са 1.5 ммоль/л (уже эта концентрация обеспечивает положительный баланс кальция на процедуре), альфакальцидол- при возможности (и необходимости). Нельзя забывать, что и кислотно-основное состояние крови может также являться фактором колебаний ионизированного кальция (поэтому и результаты одного из исследований показали бОльшую частоту аритмий при сочетании калия 2 ммоль/л+кальция 1.25 ммоль/л+высокого бикарбоната).
Про гипокальциемию есть такой слайд-



видим, что зависимость от концентрации кальция совсем не U-образная. На всем промежутке значений был только рост смертности. Сам Markus Ketteler сказал, что
"...Гипокальциемия проблематична на мой взгляд, если она проявляется у пациента симптомами или представляется эквивалентом отрицательного баланса кальция, который имеет негативное влияние на костный обмен. Данные больших регистров показывают (DOPPS, Block на основании регистра Fresenius), что есть корреляция между кальцием и выживаемостью- диализные пациенты с более низкими значениями кальция имеют лучшие прогнозы..."
http://www.hd13.ru/forum/viewtopic.php?pid=2498#p2498

Этот же господин Кеттелер обещал очередное обновление рекомендаций МКН-ХБП в 2014 году. Так что подождем.

P.S. Про активность на HD13...Я пришел на тот форум года 2 назад, гостей тогда было 1-2 практически в любое время. Наверное, популяризация сайта несет и подобные теперешним негативные моменты.