Shuchi Anand, Kirsten L. Johansen, Barbara Grimes, George A.Kaysen, Lorien S.Dalrymple, Nancy G.Kutner, Glenn M.Chertow
«Hemodialysis International» 2013; 17:50-58
В введении к статье упоминаются результаты ранее проведенных исследований. По данным Weisbord SD, Fried LF, Arnold RM, нарушения сна и настроения в значительном количестве присутствуют у диализных пациентов. Полисомнография выявила у них укорочение и меньшую эффективность сна. У диализных пациентов синдром беспокойных ног в 3-4 раза выше, чем в общей популяции, по данным Winkelman JW, Chertow GM, lazarus JM. Многочисленные клинические исследования выявили распространенность депрессии в терминальной стадии ХПН. Пациенты, страдающие депрессией имеют значительно худшее качество жизни.
В общей популяции с низким уровнем физической активности связаны нарушения сна и наличие депрессии, особенно среди пожилых людей. Как следствие, повышение физической активности может быть эффективным нефармакологическим мероприятием при этих состояниях. В результатах рандомизированных клинических исследований, проведенных американскими учеными, упражнения средней интенсивности улучшают сон, и уменьшают проявления синдрома беспокойных ног. Физические упражнения увеличивают также эффективность лечения депрессии. В исследовании, проведенном Babyak M, Blumenthal JA, Herman S., пациенты с депрессией после назначения физических упражнений средней интенсивности имели выше вероятность ремиссии и ниже вероятность рецидива, чем пациенты, леченные Сертралином.
Настоящее исследование проводилось у пациентов, недавно поступивших на лечение диализом. Были собраны данные у 1678 пациентов (169 пациентов на перитонеальном диализе и 1509 пациентов на гемодиализе) США, включенных в сравнительное исследование в период между 09.2005 и 06.2007 гг. Для выявления синдрома беспокойных ног использовали опросник, рекомендованный Рабочей группой Национального института здоровья. Физическая активность оценивалась по 94 пунктам Профиля физической активности (D.Daughton), который был предварительно валидирован для пациентов с терминальной ХПН. Полученную статистическую модель (зависимости физической активности от каждого из трех оцененных симптомов бессонницы, синдрома беспокойных ног и депрессии) корректировали с учетом демографических показателей – возраста, пола, расовой принадлежности, образования, курения, коморбидности, вида диализного лечения, лабораторных показателей.
Результаты. Их 1678 участников были опрошены 1643. Была получена информация о наличии бессонницы, синдрома беспокойных ног и депрессии в 1636, 1622 и 1636 случаев, соответственно (>98%). Таблица 1 демонстрирует характеристику когорты Скорректированного индекса активности (расценивается как обычная физическая активность). Средняя длительность от начала лечения диализом составляла около 4 месяцев (медиана= 122 дня, средняя= 129 дней).
Таб 1. Характеристика пациентов, разделенных по скорректированному индексу активности (СИА)
Как видно из таблицы 1, пожилые и пациенты женского пола значимо чаще имели СИА ниже медианы. Также низкий показатель СИА имели большинство больных, леченных гемодиализом, имеющих коморбидный фон, более низкий уровень креатинина и альбумина. Почти половина пациентов страдали бессонницей, по крайней мере, проявляющейся с умеренной частотой. 813 (50%) больных имели проблемы с засыпанием, 962 (59%) – пробуждение на протяжении ночного периода, 798 (49%)- постоянное раннее пробуждение.
Часто оказывалось сочетание одного из трех обследуемых поражений (бессонница, синдром беспокойных ног и депрессия). Например, у 31% пациента с депрессией имелась бессонница и синдром беспокойных ног. Рисунок 2
Симптомы бессонницы обратно коррелировали с показателем СИА (r=-0,17 для пациентов с трудностью засыпания, r=-0,14 для пациентов, пробуждающихся ночью и r=-0,21 с очень ранним пробуждением, при p< 0,001). Пациенты, которые страдали бессонницей «постоянно или почти постоянно» имели ниже индекс двигательной активности, нежели те пациенты характеризовали бессонницу как проявляющуюся «время от времени». А последние, в свою очередь имели ниже этот индекс активности при сравнении с пациентами, которые «не страдали или почти не страдали бессонницей». Показатель двигательной активности обратно коррелировал со всеми тремя типами бессонницы, также как и с симптомом беспокойных ног и депрессией.
Обсуждение: при проведении статистического анализа, на каждые 10 пунктов возрастания физической нагрузки (которая отражала различия уровня физической активности – прогулка пешком 2 квартала и 6 кварталов) уменьшалось проявление бессонницы, синдрома беспокойных ног и депрессия.
Данное исследование у пациентов, которым недавно начато лечение перитонеальным диализом или гемодиализом подтверждает предыдущие исследования. Так, в исследовании Weisbord обследованы 162 пациента, из которых 43% имели симптомы бессонницы, 29% - симптом беспокойных ног и 26% - депрессию. В самом многочисленном исследовании предыдущих лет, проведенном Chen, участвовало 706 пациентов ГД-центров Тайваня. Было выявлено, что 20% имели синдром беспокойных ног, и 60 % страдающих этим синдромом имели бессонницу. В отличие от этих двух исследований, в данном исследовании участвовали больные, которым начато лечение диализом недавно. Другие авторы Winkelman J. W. (1996) ; Unruh M.L. (2004) и Mucsi I (2005) выявляли, что синдром беспокойных ног ассоциировался не только с бессонницей, но также и с меньшим диализным временем, ухудшением качества жизни, а также двух- и трехкратным увеличением риска смерти.
В данном исследовании авторы не могут установить, является ли прямой взаимосвязь между симптомами бессонницы, синдромом беспокойных ног и депрессией. Однако, в общей популяции имеются данные об эффективности физической активности в качестве терапевтической стратегии для повышения настроения и в борьбе с бессонницей. Так, в исследовании Sherill D.L. (США, 1998) при ежедневной прогулке на расстояние, соответствующее 6 кварталам, снижается вероятность трудности засыпания на 50%. В исследовании King А.С. (1997), программа физических упражнений средней интенсивности увеличила длительность сна на 42 минуты.
Предполагается, что указанные улучшения возможны за счет улучшения терморегуляции, вазодилатации и изменения освобождения нейротрансмиттеров класса моноаминов. Процесс засыпания связан с относительным снижением температуры тела к концу дня. Поскольку физическая активность ведет к повышению температуры c последующей тепловой потерей, предполагается, что это может служить пусковым механизмом для засыпания. Вазодилатация при физических нагрузках способствует улучшению кровоообращения в нижних конечностях и уменьшению симптома беспокойных ног. У пациентов с депрессией при физической активности выброс моноаминов (допамин, серотонин, норадреналин), может улучшить настроение и внимательность. С перечнем приводимых работ по этому вопросу и с самой статьей можно ознакомиться, пройдя по ссылке
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1 ... 726.x/full