nefrosovet.ru

Evgeny Konukhov писал(а):Почему производители АИП ограничивают максимальное значение Qd? Влияние на ТМД и риск обратной фильтрации?

чем выше скорость потока диализирующего раствора, тем меньше будет прирост. Измеренные характеристики диализатора Nikkiso FDY-150GW- при 800мл/мин уже почти линейны.



По поводу технических ограничений- не знаю.

Evgeny Konukhov писал(а): Влияет ли увеличение Qd на удаление фосфатов in vivo?

теоретически должно влиять, хоть и в меньшей мере, чем для мочевины

Evgeny Konukhov писал(а):Возможно ли увеличение Qd с целью компенсации низкой скорости кровотока при «проблемном» сосудистом доступе?

разницы на низких скоростях кровотока не будет

Evgeny Konukhov писал(а):В каждом диализном центре есть пациенты малого роста и веса (до 50 кг.) у которые при времени лечения 4 часа, при нормальной скорости кровотока (300 мл\мин), маленьких диализаторах и Qd 500мл\мин постоянно достигаются значения Kt\V от 1,7 до 2,1. Возможно ли сокращение Qd данным пациентам до 350 мл\мин? Не для экономии, как цели, а чтобы компенсировать увеличение Qd ( и расходы) другой группе пациентов ( большой рост и вес), у которых при использовании самых больших диализаторов и высоких скоростях (до 450 мл\мин) показатели Kt\V не достигают должных значений? При этом пациенты отказываются от увеличения времени процедуры.

получается хороший Kt\V от 1,7 до 2,1- и хорошо, внутри групп, распределенных по весу, рост Kt\V имел пользу для пациентов. Если концентрат мешать самим- пара-тройка лишних литров всегда найдется


скорость 300 мл/мин, от 500 до 800 прирост есть, но уже на границе статистически значимого.
Kt\V улучшится, естественно, при росте скорости потока диализата и у второй обозначенной Вами группы. Хотя всегда придерживался пути- увеличение скорости, иглы15, опять увеличение скорости, увеличение времени, увеличение скорости потока диализата, увеличение площади диализатора (это из тех времен, когда в переставшей уже существовать компании большие диализаторы были лимитированы). Опять же, это совместная работа врача и пациента, последний тоже должен идти на сотрудничество в плане увеличения времени процедуры (что несет ему массу других плюсов). А когда все пути исчерпаны, тогда и поток диализата, большая площадь диализатора.

про температуру диализирующего раствора есть такой слайд-



Обратите внимание на красную линию, это температура на артериальном сегменте магистрали, она растет в течение диализа. Зеленая линия- температура диализата (37С).
Поэтому и предлагаются в т.ч. мониторы температуры крови (они контролируют температуру диализата в зависимости от температуры крови) или ручное снижение температуры. Есть несколько вариантов- можно снижать в ходе процедуры, можно сразу выставлять значения из диапазона 35-36 (при переносимости), знаю отделения в Москве, где приняты только 37С, есть и другие, где приветствуют 35-36С. Присоединяюсь к сторонникам низкотемпературного диализата.
...Чем выше ультрафильтрация- тем выше вазоконстрикция, чем теплее диализат- тем сильнее снижается сопротивление периферических сосудов...Selby в 2006 году показал, что использование низкотемпературного диализата позволяет в 7 раз снизить частоту эпизодов гипотензии...

и еще-
...Предотвращение гиповолемии, влекущей уменьшение коронарной перфузии и ухудшение сократимости миокарда, имеет смысл и у стабильных в плане АД гемодиализных пациентов. Можно показать, что холодный диализат снижает частоту развития гибернации миокарда (Jefferies HJ, Blood Purif 32:63-68, 2011).
http://www.medicom.cc/medicom-de/inhalt ... ndlung.php

del

нередко приходилось слышать мнение, что использование низкотемпературного диализирующего раствора нецелесообразно по причине снижения адекватности ГД.
Интересная работа из Новой Зеландии на этот счет-

Effect of cool temperature dialysate on the quality and patients’ perception of haemodialysis
http://ndt.oxfordjournals.org/content/19/1/190.full

Пациентов разделили на 2 группы- 36.5 С("стандартная температура") и 35 С.
Вывод: низкотемпературный диализат хорошо переносится, является важным фактором в стабилизации АД, не влияет на эффективность гемодиализа. Низкотемпературный диализат улучшает переносимость диализа для гипотензивных пациентов.
Это исследование показывает, что низкотемпературный диализат помогает увеличить объем ультрафильтрации при сохранении стабильности гемодинамики. Значения URR и Kt/V EQ остались неизменными в группе со стабильным АД и были относительно лучше в группе с низким АД. Использование низкотемпературного диализата является простым, полезным и экономичным методом, особенно для пациентов с нестабильной гемодинамикой. Пациенты хорошо восприняли использование низкотемпературного диализата. Более того, 80% просили и далее использовать низкую температуру диализата.

Рекомендации
Низкотемпературный диализат должен быть предложен в качестве опции для пациентов с гипотензивными эпизодами (помогает увеличить увеличить гемодинамики толерантность к Гемодиализ .

это пациенты со стабильным АД-


им не вредит Т=35С

и пациенты с эпизодами гипотензии-


здесь польза очевидна

del

Интрадиализная гипотензия



Сама по себе интрадиализная гипотензия влияет на выживаемость пациента независимо от предиализных уровней САД



интересный слайд о влиянии скорости ультрафильтрации на выживаемость, госпитализации-



один из способов влияния- использование низкотемпературного диализата-



про влияние низкой температуры на диализную дозу-



концентрация кальция в диализате также может играть роль


но здесь целесообразно принимать во внимание положительный баланс кальция у пациента на диализе и все связанные с этим моментом негативные факторы и учитывать EBPG guideline on haemodynamic instability-
Guideline 3.2.3
The use of a dialysate calcium concentration of 1.50 mmol/l should be considered in patients with frequent episodes of IDH, unless contra-indications are present (Evidence level II).

по материалам презентации Intradialytic hypotension
http://www.swissnephrology.ch/images/cm ... mplete.pdf

Правильно ли я понял, что "три кита" стабильной процедуры это : Температура, Скорость УФ, Концентрация Кальция?
Причем оказывают влияние и на выживаемость тоже.

конечно же,"китов" много больше, Евгений



влияние интрадиализной гипотензии на выживаемость-

Я имел ввиду, что любому врачу проще всего уделить внимание именно этим параметрам

да, это просто "модерируемые" параметры, но и натрий, калий и некоторые другие не так уж и сложны