Стабильная процедура гемодиализа

[Igor Matyukhin]

Нарушение измененного эквилибриума при диализе

К началу каждого диализа пациент оказывается в гипергидратированном и уремичном состоянии, но при этом- в состоянии равновесия (эквилибриума). В противоположность к продленным процедурам во время интермиттирующего диализа эквилибриум нарушается лечением. Это нарушение равновесия- важная причина побочных явлений на диализе. Целью лечения должно быть предотвращение тех нарушений эквилибриума, которых можно избежать:

Нарушение эквилибриума на диализе:
1. Осмотический баланс (мочевина, уремические токсины)
2. Баланс жидкости
3. Температурный баланс
4. Электролитный баланс (калий)
(мой комментарий- авторы статьи привели сокращенный перечень- можно вспомить КЩС и его колебания на ГД)

1. Нарушение осмотического баланса
А) механизм: концентрация мочевины и других маленьких молекул (хорошо диффундируемых веществ) падает ( особенно в первый час ГД) в крови быстрее, чем в тканях. Из-за более высокой концентрации осмолярных веществ в тканях вода переходит из крови в ткани, что уменьшает объем крови даже в том случае, когда ультрафильтрация отсутствует
Б) как возможное следствие- гиповолемия, что проявляется падениями АД у пациентов с ослабленными компенсаторными механизмами
С) возможная профилактическая мера- профилирование натрия с поступлением осмотически активного натрия в кровь для осмотического выравнивания (при удаляемой мочевине). Поступивший натрий должен удаляться во второй половине диализа.
Д)техническая реализация в системах управления объемом крови (Haemocontrol-Gambro®, BVM-Fresenius®).

(мой комментарий- я никогда не был сторонником профилирования по натрию в чистом виде- все работает, но угадать с балансом натрия на всей процедуре все же очень трудно. Чаще всего и будет перегрузка натрием. Это и было причиной непопулярности профилирования натрия. Реализация профилирования в гемоконтроле очень импонирует именно нейтральным ( близким к назначенному на процедуру независимо от колебаний в каждый промежуток времени) общим балансом натрия. Колебания натрия определяются не временем процедуры, а изменением относительного объема крови).

2. Нарушение водного баланса
А) механизм: ультрафильтрация воды из плазмы снижает объем крови. Это желательно при гиперволемии.
Б) возможные последствия: гиповолемия возникает, когда скорость ультрафильтрации превышает скорость восполнения сосудистого русла из интерстиция тканей. В таком случае есть угроза гиповолемии. Компенсаторный механизм- активация симпатической нервной системы при удалении жидкости- у большинства пациентов отмечается стабилизация АД. Значение активации симпатической нервной системы и при стабильном АД неизвестна. Возможно, и у «стабильных» пациентов отмечается повышенная склонность к аритмии или к уменьшенной перфузии, например, сердца и кишечника, также и фиброз в миокарде может являться стимулирующим фактором.
С) Меры: снижение скорости ультрафильтрации (например, удлинением времени диализа с меньшей скоростью ультрафильтрации)
Д) техническая реализация: системы управления объемом крови для измерения гемоконцентрации в артериальном сегменте, снижения скорости ультрафильтрации при выраженной гемоконцентрации (Haemocontrol-Gambro®, BVM-Fresenius® и т.д.).

Продолжение следует...

[Igor Matyukhin]

3. Нарушение температурного баланса
А) механизм: в течение диализа из-за различных причин происходит повышение температуры внутренней среды организма
Б) следствие: внезапная гипотония (отдача тепла происходит через сосуды кожи), гибернация миокарда (myocardial stunning)
С) профилактика- температура диализата в начале процедуры не должна превышать температуру внутренней среды пациента, а далее в процессе диализа- снижаться
Д) техническая реализация: ВТМ от Fresenius® поддерживает температуру тела пошаговым снижением температуры диализата от исходного в начале процедуры

(мой комментарий: можно встретить много рекомендаций- попадались в иностранной литературе и такие экзотические варианты- снижение температуры диализата от стартового в 37- по 0.5 каждый час (т.е. до 35 в конце процедуры). Проще постепенно снижать температуру у пациента с каждой процедурой до порога нормальной переносимости из диапазона 35-36 градусов. Мерзнет пациент на 35- остановитесь на 35.5; мерзнет на 35.5- оставьте 36. Естественно нужен индивидуальный подбор, но тренд- низкотемпературный диализа).

Гипотония из-за расширения сосудов кожи, ухудшение перфузии миокарда- этих процессов можно избежать, используя низкотемпературный диализат (Jefferies HJ, Blood Purif 32:63-68, 2011).

4. Нарушение баланса электролитов
А) механизм: избыток калия в крови и тканях (экстра-, интрацеллюлярно) должен удаляться на диализе. При гиперкалиемии к началу диализа концентрация калия в диализате должна быть ниже, чем в плазме крови. Если калий диализата выбран слишком низкий, происходит чрезмерно быстрое снижение калия в крови.
Б) следствие: нарушения ритма даже в нормальном диапазоне калия, например, при снижении калия за 30 минут с 7 до 3.8 ммоль/л. Может возникать большая разница между концентрацией калия внутри и вне клетки. Низкий калий в диализате, возможно, повлечет низкий калий в крови к концу процедуры. Нарушения ритма могут быть и после окончания процедуры.
С) профилактика: повторные измерения калия на диализе. При начально высоком уровне калия в сыворотке не выбирать очень низкую концентрацию калия. Быстрая коррекция гиперкалиемии нежелательна.
Д) техническая реализация: автоматическое измерение уровня калия сыворотки аппаратом для гемодиализа и регулировка концентрации калия в диализате пока отсутствуют

[djhxey]

Вы абсолютно правы. Мне кажется, что достаточно активный перевод пациента на повышенную скорость кровотока (320-350 мл.\мин) встречает противодействие с его стороны из-за плохой переносимости - по причине именно состояния нарушенного равновесия. Необходимо индивидуально повышать скорость кровотока с приростом 10 мл\мин. за 4-5 сеансов. Тогда к концу 2-й недели лечения преддиализный уровень мочевины снизится и переносимость той же программы при возросшей скорости кровотока будет для пациента комфортной. Как следствие - повышение качества лечения. Но при условии адекватного сосудистого доступа.

[Igor Matyukhin]

Мне кажется, что достаточно активный перевод пациента на повышенную скорость кровотока (320-350 мл.\мин) встречает противодействие с его стороны из-за плохой переносимости - по причине именно состояния нарушенного равновесия. Необходимо индивидуально повышать скорость кровотока

согласен с Вами, Николай. Одновременная интенсификация диализа по всем "фронтам" (особенно, если увеличить сразу и время ГД, площадь диализатора, еще и про поток диализата вспомнить...) может сопровождаться и клиническими последствиями, да еще помешать дальнейшему сотрудничеству врача и пациента.
Главное, чтобы врач понимал показания к интенсификации диализной программы, а пациент был бы согласен с врачом (и в этом тоже высока роль врача). Тогда можно постепенно двигаться в сторону оптимизации программы лечения.

[Igor Matyukhin]

Приведенный выше текст написан на основе статьи Die stabile Dialysebehandlung: Steigende Bedeutung für Morbidität und Mortalität des Dialysepatienten (Стабильное диализное лечение: растущее значение в отношении заболеваемости и смертности диализных пациентов), опубликована она совсем недавно- в феврале 2013 года в журнале NephroNews.
http://www.medicom.cc/medicom-de/inhalt ... ndlung.php


Хотел бы отметить, что нередко мы обсуждаем только часть "нарушения эквилибриума"- синдром дизэквилибриума. Как видно из статьи, само понятие нарушенного равновесия шире, в него входит не только симптомокомплекс, связанный с изменением осмолярности плазмы, но и колебания калия, температуры, водных сред.

интересный слайд по внезапной сердечной смерти в зависимости от времени от процедуры ГД



самая высокая смертность- после большого перерыва на выходных, но и в первые часы после ГД отмечается резкий рост (уровень в 3 раза выше, чем перед ГД в коротком интервале)

[Igor Matyukhin]

продолжение...

От нарушений эквилибриума к дисфункции органов
Сообщения из Британии показывают, что нарушения локальной сократимости миокарда („myocardial stunning“, гибернация миокарда) часто встречается во время гемодиализа, и даже у детей на диализе без коронарной болезни (Hohti DK, Clin J Am Soc Nephrol 4:790-797, 2009). У пациентов с эпизодами гипотензии почти всегда отмечается гибернация миокарда. Классическое объяснение гипотонии на ГД "дефицит объема и вазодилатация" дополняется "сниженной насосной функцией миокарда". Но и в том случае, когда мы не видим побочных эффектов во время диализа, ЭХО-КГ-исследования во время ГД часто показывают нарушения локальной сократимости стенки миокарда, ПЭТ-исследования показывают снижение перфузии миокарда.
У пациентов с гибернацией миокарда через год отмечается диастолическая дисфункция уже перед ГД (одно из объяснений- частое снижение перфузии миокарда на диализе может приводить к фибротическим процессам в миокарде). Помимо перепадов уровня калия, миокардиальный фиброз является важнейшим фактором риска внезапной сердечной смерти- наиболее частой причиной смерти диализных пациентов. Поэтому вполне возможно, что внешне "стабильный" диализ не вопреки, а из-за интермиттирующего лечения приносит с собой повышенный риск смерти.
Предотвращение гиповолемии, влекущей уменьшение коронарной перфузии и ухудшение сократимости миокарда, имеет смысл и у стабильных в плане АД гемодиализных пациентов. Можно показать, что холодный диализат снижает частоту развития гибернации миокарда (Jefferies HJ, Blood Purif 32:63-68, 2011). Температура диализата может регулироваться вручную, вначале она должна соответствовать температуре тела пациента, а далее- снижаться на 0.3-0.5 °C в час.
Не только сердце, но и перфузия других органов может иметь негативные последствия во время ГД. Возможно, кишечник подвергается (как минимум при эпизодах гипотензии) рецидивирующимэпизодам ишемии. Известно, что ишемия кишечника коррелирует с проникновением эндотоксинов из кишечника. Также во время ГД увеличивается концентрация эндотоксина в крови (McIntyre CW, Clin J Am Soc Nephrol 6: 133-141, 2011). Хроническое воспаление у многих пациентов с ХПН и на ГД усиливается ишемией кишечника на гемодиализе, что нежелательно, потому что хроническое воспаление коррелирует с повышенным риском смерти.
Гибернация миокарда отмечается реже при более частом диализе (Jefferies HJ, Clin J Am Soc Nephrol 6:1326-1332, 2011).

[Igor Matyukhin]

Зависимость интервала QT у диализных пациентов от состава диализирующего раствора
Пилотное исследование, 22 пациента, группы с разными составами диализирующего раствора (по электролитам и бикарбонату). Калий 2 и 3 ммоль/л, кальций 1.25, 1.5, 1.75 ммоль/л, бикарбонат 30 и 34 ммоль/л.
Концентрация сывороточного калия, кальция играют важную роль в продолжительности интервала QT. Также давно известна роль алкалоза в снижении уровня ионизированного кальция. Целью данного исследования была оценка влияния различных электролитов диализирующего раствора и концентрации бикарбоната на изменение интервала QT у пациентов на хроническом гемодиализе.
Результаты: калий 2 ммоль/л, кальций 1.25 ммоль/л и бикарбонат 34 ммоль/л- при этих значениях достоверно отмечалось удлинение интервала QT в сравнении с диализирующим раствором с калием 3 ммоль/л, кальцием 1.75 ммоль/л, бикарбонатом 30 ммоль/л (40 ± 10 milliseconds vs. 2 ± 2 milliseconds; p<0.01). Диализирующий раствор с низким калием, кальцием и высоким бикарбонатом - при такой комбинации возрастал риск удлинения интервала QT.
Заключение: настоящее исследование показало роль концентрации электролитов и бикарбоната в диализирующем растворе в отношении изменения интервала QT.

J Nephrol. 2012 Sep-Oct;25(5):653-60. doi: 10.5301/jn.5000036.
Dialysate bath and QTc interval in patients on chronic maintenance hemodialysis: pilot study of single dialysis effects.
Di Iorio B, Torraca S, Piscopo C, Sirico ML, Di Micco L, Pota A, Tartaglia D, Berardino L, Morrone LF, Russo D.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21983985

1.75 ммоль/л кальция в диализирующем растворе несет диализному пациенту в большинстве случаев лишь вред (своим резко положительным балансом кальция), но сочетание калий 2+ кальций 1.25+высокий бикарбонат тоже нехороши для гемодинамики.

[Igor Matyukhin]

Немного о скорости ультрафильтрации

Очень важный параметр на гемодиализе- скорость ультрафильтрации (UFR).


Flythe J et al. (Kidney Int 79:250-257, 2011) показали, что риски кардиоваскулярной и общей смертности достоверно росли при скорости ультрафильтрации выше 8-10 мл/кг/час.
Что такое 10 или 15 мл/кг/час?
15мл/кг/час для 70кг-пациента- это скорость ультрафильтрации около 1л/час, не являющейся редкой. Риск кардиоваскулярной смертности при этом возрастал на 60%. (Взято из лекции Hämodialyseregime und -dosis beim älteren Dialysepatienten - one size fits all? Wizemann, Prof. Dr. V., Kassel, 21-Mai-11
http://www.chirurgie-symposium.de/index ... iew&id=212

Управлять этим параметром мы можем временем диализа. Увеличение времени процедуры скажется не только на KT/V и на элиминации фосфатов, но и снизит скорость ультрафильтрации.

[Igor Matyukhin]

еще один важный параметр во время гемодиализа- бикарбонат.
интересные слайды Dialysis Outcome Practice Pattern Study (DOPPS) Associations of Dialysate Bicarbonate with Mortality: Results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study
http://www.renalweb.com/writings/alkalo ... NAL(2).pdf
http://www.ajkd.org/article/PIIS0272638 ... 4/abstract



Vanholder et al проанализировали данные DOPPS по ассоциации между уровнем бикарбоната в диализате и смертностью (17031 пациент в 11 странах, 2002-2011 годы).
Интересно, что в Германии в сравнении с другими странами отмечались самые низкие уровни бикарбоната в диализате (32.2 ± 2.3 mEq/L -Germany, 37.0 ± 2.6 mEq/L- USA). Назначение высоких концентраций бикарбоната в диализате (≥38 mEq/L) отмечалось в США (45% пациентов). Около 50% центров использовали 1 концентрацию бикарбоната.
Выставляемое значение бикарбоната и при мультивариантном анализе оказывалось независимым фактором риска смертности, особенно от инфекционных причин (но также и от других причин смерти).
Эффект тем выраженнее, чем ниже был предиализный уровень бикарбоната. Чем дольше пациент находился на лечении ГД, тем отчетливее был эффект.



P.S. 1. В исследовании бикарбонат диализата считался как общая концентрация оснований: бикарбонат+ацетат (2-8 мэкв/л), это значит, что ориентировочно немцы используют бикарбонат 30 и менее ммоль/л у 80% пациентов (30+3=33).
2. В наших растворах (я про центры НЭС)- ацетат 3 ммоль/л.
3. Один из самых дешевых тарифов ГД в ЕЭС- в Германии (дешевле лишь в Румынии), что не мешает лечить правильно

[Evgeny Konukhov]

Qd как способ экономии или достижения лучших результатов лечения.
Уважаемый Игорь, прочитал Ваш перевод про влияние Qd на достижение определенных целей диализной процедуры, позвольте узнать Ваше мнение по нескольким вопросам:
1. В каждом диализном центре есть пациенты малого роста и веса (до 50 кг.) у которые при времени лечения 4 часа, при нормальной скорости кровотока (300 мл\мин), маленьких диализаторах и Qd 500мл\мин постоянно достигаются значения Kt\V от 1,7 до 2,1. Возможно ли сокращение Qd данным пациентам до 350 мл\мин? Не для экономии, как цели, а чтобы компенсировать увеличение Qd ( и расходы) другой группе пациентов ( большой рост и вес), у которых при использовании самых больших диализаторов и высоких скоростях (до 450 мл\мин) показатели Kt\V не достигают должных значений? При этом пациенты отказываются от увеличения времени процедуры.
2. Влияет ли увеличение Qd на удаление фосфатов in vivo?
3. Возможно ли увеличение Qd с целью компенсации низкой скорости кровотока при «проблемном» сосудистом доступе?
4. Почему производители АИП ограничивают максимальное значение Qd? Влияние на ТМД и риск обратной фильтрации?
Спасибо.