Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (RAS): применение у диализных пациентов
Интересный обзор проф.
Johannes Mann из Мюнхена в последнем номере
Nephro-News о группе препаратов, очень часто используемых нами в лечении гемодиализных пациентов.
Показания к применению ИАПФ, БРА2, прямых ингибиторов ренина в диализе- артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, артериосклероз.
Побочные явления группы- острая почечная недостаточность, гиперкалиемия- теряют значения у пациентов на гемодиализе. Ряд исследований показывают лучшую выживаемость у диализных пациентов, принимающих ингибиторы RAS. Автор обсуждает рандомизированные клинические исследования (RKT) по этому поводу.
RKT с кардиоваскулярными конечными точками
Iseki et al. (Nephrol Dial Transplant 2013; 28:1579)- 469 ГД-пациентов с артериальной гипертензией, проспективное рандомизированное исследование. Группы ольмесартана или других гипотензивных препаратов. Наблюдали 3.5 года- 135 первичных конечных точек (инфаркт миокарда, ОНМК, смерть). В обеих группах АД снижалось одинаково. Первичные конечные точки и общая смертность не отличались между группами, в т.ч. у пациентов, находившихся до 5 лет в исследовании. Нежелательные явления также не различались между группами (об уровне калия не сообщалось). Почти все пациенты были с АВФ, тромбозов АВФ наблюдалось очень мало- 5%, также без различий в группах.
Zannad et al. (Kidney Int 2006; 70:1318)- чуть более раннее исследование со схожими результатами. 397 ГД-пациентов с артериальной гипертензией- группы фозиноприла или плацебо с другими гипотензивными препаратами. Это было двойное слепое рандомизированное исследование. Смотрели 2 года, 130 первичных конечных результатов (инфаркт миокарда, ОНМК, кардио-васкулярная смерть, сердечная недостаточность, реваскуляризация). САД оказалось ниже в группе фозиноприла на 4 мм рт ст, но число первичных конечных точек не различалось между группами. В то же время, к концу исследования намечалась лучшая динамика в группе фозиноприла.
Agarwal et al. (Nephrol Dial Transplant 2014; 29:672)- тоже противоречивые результаты. Смотрели афроамериканцев, находившихся на ГД, с артериальной гипертензией, 200 пациентов, исследование рандомизированное, без ослепления, группы лизиноприла и атенолола (
я приводил эту работу http://nefrosovet.ru/forum/viewtopic.ph ... =399#p1768)+ другие гипотензивные препараты. Первичная конечная точка- масса миокарда левого желудочка. Через год исследование прекратили по причине нежелательных явлений в группе лизиноприла. САД перед исследованием было 165 мм рт ст, сильнее снизилось в группе атенолола- до 140-145 мм рт ст через год исследования, в группе лизиноприла- до 145-150 мм рт ст. Уменьшение ММЛЖ сильнее было в группе атенолола (но исходно было более высоким в группе лизиноприла). Причины прекращения исследования- больше госпитализаций по причине сердечной недостаточности, гипертонических кризов, гиперкалиемий в группе лизиноприла. Тяжелые кардиоваскулярные события- 16 пациентов группы атенолола и 28- группы лизиноприла. Но слабая сторона исследования- выбор группы афроамериканцев- они хуже отвечают на группу ингибиторов РАС, нежели белые. Поэтому (по мнению автора статьи, это было решающим фактором)- у большей части пациентов первоначально, до исследования, использовались бета-блокаторы. Далее они отменялись на 2 недели в фазе отмывки и возобновлялись в группе атенолола. При отмене бетаблокаторов значительно увеличилось число доступных бета-рецепторов в миокарде и при активации симпатической нервной системы вероятнее могли произойти аритмии. Из этого исследования можно лишь сделать вывод- ингибиторы РАС не очень хорошо действуют у афроамериканцев на ГД и не имеют преимуществ перед другими гипотензивными препаратами.
Ингибиторы РАС стандартно назначаются при сердечной недостаточности.
Cice et al. (JACC 2010; 56:1701)- 332 ГД-пациента в Европе, с сердечной недостаточностью NYHA II-III и ФВ ниже 40% в двойном слепом рандомизированном исследовании плацебо-Telmisartan. Все пациенты получали ИАПФ и 60%- бета-блокаторы. Исследование длилось 3 года, статистически значимое преимущество в выживаемости было в группе Telmisartan (10-15%), госпитализаций по причине декомпенсации сердечной недостаточности на 20-30%. После этих данных двойная блокада РАС относится к стандартной схеме лечения сердечной недостаточности у ГД-пациентов, если они переносят схему по АД.
(хотя есть такая работа-
http://nefrosovet.ru/forum/viewtopic.ph ... =399#p1754 - которая не одобряет двойную РАС-блокаду)
Что с ПД-пациентами?
В Pubmed можно найти 441 цитату к теме, но из всего этого лишь 4 RCT и из последних 1- с упминанием о конечных кардио-васкулярных точках или смерти (Akbari H; TDI 2009; 29:554). Данных меньше, чем для гемодиализных пациентов. Но имеется 6 рандомизированных исследования, исследовавших остаточную функцию почек при применении ингибиторов РАС в сравнении со стандартной терапией в общей сложности по 237 пациентам (Zhang Y; Cochrane review, 23. 06.2014, e-pub).
Обзор подтверждает, что на фоне приема ингибиторов РАС остаточная функция теряется медленнее. В одном из рандомизированных исследований по 60 пациентам сравнивали рамиприл и плацебо (Li PK; Ann Int Med 2003;139:105). В течение года СКФ в группе рамиприла снизилась на 2,07 ml/Min; плацебо-группа- на 3,0 (p=0,032). Неясно, аналогично ли хороши сартаны при таком показании в сравнении с ИАПФ (Kjaergaard KD; Am J Kidney Dis 2014; Epub ahead of print).
Выводы: в литературе нет особых данных о преимуществах или недостатках лечения ингибиторами РАС в сравнении с другими гипотензивными препаратами у диализных пациентов. По-иному обстоит дело у 1) пациентов с сердечной недостаточностью и 2) с остаточной функцией на ПД. Имеются данные о побочных явлениях для афроамериканцев на ГД с артериальной гипертензией.
Этот же вопрос ставится и по спиронолактону. До сих пор нет сильных исследований на сей счет у ГД-пациентов, но таковые планируются. Имеется исследование из Японии по 309 пациентам в течение 3-х лет, часть получала спиронолактон 25 мг. Авторы получили статистически значимые результаты, показавшие преимущество в группе спиронолактона- 8 кардиоваскулярных событий против 17 (Matsumoto Y; JACC 2014; 63:528). Остается ждать, что эти благоприятные результаты подтвердятся и в лучше контролируемых исследованиях по ГД-пациентам.
http://www.medicom.cc/medicom-de/inhalt ... ystems.php
