Стабильная процедура гемодиализа

[Igor Matyukhin]

одно из показаний к использованию ГДФ- лучшая гемодинамическая стабильность. Но есть на этот счет несколько работ. Вот одна из них-


Вывод авторов- Conclusion: In this study, HDF did not improve blood pressure control or reduce the frequency of intradialytic hypotensive episodes compared to high-flux HD using cooled dialysate.

По этому поводу в European best practice guidelines on haemodialysis:
Guideline 3.5.1
Haemo(dia)filtration techniques should not be considered a first-line option for the prevention of IDH, but as a possible alternative to cool dialysis (Evidence level II).

И далее еще несколько рекомендаций:
1. Про использование низкотемпературного диализата (35–36°C) пациентам с частыми эпизодами интрадиализной гипотензии
Guideline 3.4.1
Cool dialysate temperature dialysis (35–36°C) or isothermic treatments by blood temperature controlled feedback should be prescribed in patients with frequent episodes of IDH (Evidence level I).
2. Про постепенное снижение температуры с шагом в 0.5С начиная с 36.5С
Guideline 3.4.2
With cool temperature dialysis, dialysate temperature should be gradually reduced in steps of 0.5°C from 36.5°C until symptoms are controlled (Opinion).
3. Про нижнюю границу температуры диализата в 35С.
Guideline 3.4.3
Dialysate temperatures <35°C should not be used (Opinion).

[Igor Matyukhin]

Недавно получил вопрос об использовании диабетикам диализирующего раствора с содержанием глюкозы 2 г/л. Из своего опыта скажу, что не использовал и не видел в очень крупных отделениях, чтобы использовали такую концентрацию.
На сей счет интересная презентация FMC:

Dextrose For Physiologic Glucose Balance

Преимущества диализирующего раствора с глюкозой:
1. Профилактика гипогликемии
-гипогликемия является частым осложнением у пациентов на ГД
–чаще у диабетиков при использовании диализирующего раствора без глюкозы
-потери глюкозы за сеанс диализа составляют 15-30 г
2. Увеличение тонуса сосудов и повышение объемов ультрафильтрации
3. Профилактика гипотензии
–некоторые исследования показывают, что использование глюкозы в диализирующем растворе помогает в предотвращении гипотонии за счет увеличения внеклеточной осмолярности и профилактики перехода жидкости из сосудистого русла во внутриклеточное пространство
4. Помогает в профилактике дизэквилибриум-синдрома
5. Источник дополнительных калорий

Баланс глюкозы в зависимости от содержания ее в диализирующем растворе на процедуре ГД:
0 г/л: от -50 до -60 г
0.9 г/л: от -15 до -20 г
1 г/л: от -5 до +10 г
2 г/л: от +20 до +30 г

Потери глюкозы в диализат:


Не следует использовать более высокие концентрации глюкозы (>1г/л) по следующим причинам:
-чрезмерная нагрузка калориями увеличивает риск ожирения
-выше риск гипергликемии у пациентов с сахарным диабетом
-выше риск гиперинсулинемии
-возможно, хуже удаление калия и фосфатов
-потенциально фактор воспаления, ассоциированного с ТХПН



Меньше усталость при использовании 1 г/л глюкозы
Raimann et al сравнили концентрации 1 г/л и 2 г/л глюкозы в диализирующем растворе. Результаты: концентрация 1 г/л предпочтительнее в плане профилактики развития усталости (особенно у диабетиков)

...postdialytic fatigue is more pronounced in diabetic than in nondiabetic patients and is significantly increased with the use of G200. G100 decreased fatigue in diabetic patients to a level observed in healthy subjects (5). Why diabetic subjects experience more postdialytic fatigue remains to be determined; the effects of glucose on the autonomic nervous system may be relevant (4). Based on these results, G100 offers advantages over G200 in diabetic HD patients.
http://care.diabetesjournals.org/content/33/9/e121.full

Еще одна крупная выборка по почти 12 тыс пациентов на ГД:
Выделяли следующие группы пациентов:
-с сахарным диабетом на глюкозе 1 г/л n = 1,478
-без СД на глюкозе 1 г/л n = 1,320
-с СД на глюкозе 2 г/л n = 4,928
-без СД на глюкозе 2 г/л n = 4,367
Результаты:
Нет клинически значимой разницы в исходах качества лечения между группами (No clinically significant differences in patient quality outcomes were noted between the patient groups). Поддерживались следующие результаты:
eKt/V ≥ 1.2, Bicarbonate 22‐26 mEq/L
HgB ≥ 11 g/dL, TSAT ≥ 20%
Albumin ≥ 3.8 g/dL, Ferritin 100‐500 ng/mL
Phosphorus ≤ 1.8 ммоль/л, I‐PTH 150‐300 pg/mL (через 12 мес)
Вывод:
Адекватные результаты у пациентов на ГД с сахарным диабетом и без диабета поддерживались и после перехода на 1 г/л глюкозы в диализирующем растворе.

Потенциальные преимущества использования диализирующего раствора с глюкозой 1 г/л и магнием 0.5 ммоль/л:
менее частые и менее тяжелые эпизоды гипогликемии
-меньше потери глюкозы в диализат
-меньше усталость
-помощь в предотвращении кальцификации у гемодиализных пациентов
-реже интрадиализная гипотензия
-потенциально ниже риск смертности
Сохраняя результаты качества лечения, потенциально улучшаем качество жизни.

http://www.fmcna-concentrates.com/conce ... sition.pdf

[Igor Matyukhin]

в продолжение вопроса по диализирующему раствору с глюкозой 2 г/л для диабетиков- это уже уровень рекомендаций:
Guideline on water treatment facilities, dialysis water and dialysis fluid quality for haemodialysis and related therapies (Британские рекомендации)
Clinical Practice Guideline by the
UK Renal Association and Association of Renal TechnologistsGuideline 5.3 – Preparation and composition of dialysis fluid
...In elderly and diabetic patients higher insulin levels coupled with higher dialysis fluid glucose levels (2g/L) impair potassium removal during haemodialysis. Hyperglycaemia also activates inflammatory pathways and contributes to the pro-inflammatory state of haemodialysis patients. The recent study by Burgmeister et al suggested that a level of around 1g/L would be appropriate for both diabetic and non-diabetic patients

Вывод- глюкоза для диабетиков- 1 г/л, а не 2 г/л. О чем я и говорил. Для предотвращения эпизодов гипогликемии корригируйте дозы инсулинов.

[Igor Matyukhin]

интересный слайд: соотношение между объемом крови (BV) и объемом внеклеточной жидкости (EZV) при вариабельном поступлении соли сильно зависит от уровня протеинемии.
Объем крови- плохой индикатор объема внеклеточной жидкости!

взято с презентации на Берлинском диализном семинаре 2014 "Гипергидратированный диализный пациент- или: "Жажда сильнее любви к отечеству" (Friedrich C. Luft).
Видим, что у пациента с гипопротеинемией объем крови меняется очень мало и жидкость перемещается в межклеточное пространство, в случае нормальных значений протеинемии распределение более равномерное.

[Igor Matyukhin]

интересная ретроспективная японская работа Tadashi Yamamoto опубликована в AJKD- "Predialysis and Postdialysis pH and Bicarbonate and Risk of All-Cause and Cardiovascular Mortality in Long-term Hemodialysis Patients". Нечасто такие данные попадаются- огромная выборка, Япония. В свободном доступе только абстракт.

Выборка- 15132 диализных пациента, возраст- 16 и старше, данные по 2008-2009 годам.
Группы- предиализный рН  < 7.30, 7.30-7.34 (reference), 7.35-7.39, ≥7.40 (1,550, 4,802, 6,023, 2,757 пациентов); предиализный бикарбонат < 18.0, 18.0-21.9 (reference), 22.0-25.9, ≥26.0 ммоль/л (2,724, 7,851, 4,023, 534 пациентов); постдиализный pH < 7.40, 7.40-7.44, 7.45-7.49 (reference), ≥7.50 (2,114, 5,331, 4,975, 2,712 пациентов); постдиализный бикарбонат < 24.0, 24.0- 25.9, 26.0-27.9 (reference), ≥28.0 ммоль/л (5,087, 4,330, 3,451, 2,264 пациентов).
Конечные точки- общая смертность, кардиоваскулярная смертность.
Риски оценивались с учетом пола, возраста, диализного стажа, кардиоваскулярной патологии, ИМТ и т.д. (diabetes, weight gain ratio, body mass index, calcium-phosphorus product, serum albumin level, serum total cholesterol level, blood hemoglobin level, single-pool Kt/V, and normalized protein catabolic rate).
Результаты- за годовой промежуток из 15,132 пациентов умерло 1,042 (от всех причин), включая 408- от кардиоваскулярных причин. Смертность была статистически значимо выше в сравнении с референсной группой при предиализном pH ≥ 7.40 (HR, 1.36; 95% CI, 1.13-1.65) и постдиализном pH < 7.40 (HR, 1.22; 95% CI, 1.00-1.49). Предиализный pH ≥ 7.40 был ассоциирован с более высоким риском кардиоваскулярной смертности (HR, 1.34; 95% CI, 1.01-1.79). Не нашли зависимости общей и кардиоваскулярной смертности с уровнем пре- и постдиализного бикарбоната.
Есть ограничения- ретроспективный характер, небольшой период наблюдения, недостаточное количество данных по кардиоваскулярной смертности...
Вывод авторов- о важности предиализного рН в плане оценки коррекции метаболического ацидоза у диализных пациентов.

http://www.ajkd.org/action/showFullText ... %2900705-2

P.S. 1. Обратите внимание на референсные группы на японский взгляд-
предиализный рН 7.30-7.34
предиализный бикарбонат 18.0-21.9 ммоль/л
постдиализный рН 7.45-7.49
постдиализный бикарбонат 26.0-27.9 ммоль/л.
2. Почти 10 тысяч пациентов из 15 уходили с диализа с уровнем бикарбоната менее 26 ммоль/л, догадайтесь с 3 раз, какие значения в предписаниях

[Igor Matyukhin]

Буферизация во время гемодиализа

Кислоты мы получаем с пищей и около 1-1.5 ммоль/кг массы тела кислых валентностей ежедневно продуцируется в организме при нормальном питании. Почки элиминируют кислые валентности и генерируют бикарбонат. У диализных пациентов эти функции редуцированы и почки (в значительной степени) не играют роли в кислотно-основном гомеостазе. Отсутствует регуляция регенерации бикарбоната по механизму обратной связи. Задача удаления кислот и регенерации бикарбоната возлагается на заместительную почечную терапию. Принципы конвекции и диффузии определяют, какое количество оснований попадает к пациенту за процедуру гемодиализа.
Во время гемодиализа коррекция метаболического ацидоза достигается:
-удалением кислых валентностей
-поступлением оснований в форме бикарбоната (речь о бикарбонатном ГД, дополню- не забываем про ацетат в кислотном концентрате, метаболизирующийся в организме в бикарбонат)
Терапевтическая цель- предиализный бикарбонат не менее 22 ммоль/л в середине недели (около 40 % пациентов достигают этой цели).

Динамика бикарбоната во время гемодиализа
Наличие трансмембранного градиента определяет поступление бикарбоната из диализирующего раствора в кровь. Можно сказать (в основном концентрация бикарбоната выше в диализирующем растворе), что гемодиализ представляет собой "алкализирующую" терапию. Средние концентрации бикарбоната в диализирующем растворе в Германии- 32-35 ммоль/л.
При низких концентрациях сывороточного бикарбоната отмечается высокое поступление оснований в начале процедуры (максимальный градиент), с ростом уровня сывороточного бикарбоната во время гемодиализа этот градиент снижается (поступление бикарбоната высоко в начале процедуры, далее оно значительно снижается). Относительно быстро (около 2 часов) достигается плато в 27-30 ммоль/л.
Одновременно происходит количественно меньшая потеря бикарбоната из-за ультрафильтрации (конвективным переносом теряется бикарбонат в плазмаэквивалентном количестве). В сумме баланс должен быть достаточным, чтобы связывать свободные кислоты в междиализном промежутке.
Следующий фактор- объем распределения бикарбоната. Большие междиализные прибавки жидкости могут снижать концентрацию бикарбоната из-за дилюции (до 3 ммоль/л). Напротив, во время ультрафильтрации из-за редукции экстрацеллюлярного объема распределения происходит усиление интрадиализного алкалоза.
Следующей проблемой является интермиттирующий характер терапии, когда за 4-5 часов происходит коррекция после 44-68 часов междиализного промежутка со значительными колебаниями осмолярности, концентраций электролитов и рН. В классическом виде мы наблюдаем предиализный ацидоз и интра- и постдиализный алкалоз.
Последствия интра- и постдиализного алкалоза:
-депрессия дыхательного центра с гипоксемией и гиперкапнией
-падение уровня ионизированного кальция
-гипокалиемия (эффект усиливается при низких концентрациях калия в диализирующем растворе)
-резистентные к терапии нарушения ритма
-гемодинамическая нестабильность
-интрадиализная гипотензия
-снижение концентрации внимания
-сдвиг влево кривой диссоциации кислорода

Физиологические последствия быстрой буферизации
За короткое время происходит существенный сдвиг концентрации бикарбоната, который ведет к изменению интра-, экстрацеллюлярных концентраций электролитов, усиливающихся градиентом диализат/кровь для калия, кальция, натрия. Не удивительно, что эти быстрые изменения могут сопровождаться колебаниями мембранного потенциала покоя, нейромышечными и ритмологическими нарушениями. Высокая постдиализная смертность в первую очередь вызвана нарушениями ритма.
Высокие концентрации бикарбоната в диализирующем растворе сопровождаются более быстрым снижением калия в сравнении с более низкими уровнями бикарбоната в диализирующем растворе. Разница в элиминации калия при использовании разных концентраций бикарбоната в диализирующем растворе ощутима уже в течение часа и, вероятнее всего, объясняется усиленным переходом в клетку. Быстрая алкализация снижает потенциал высокого градиента калия между диализирующим раствором и кровью, уменьшая общую элиминацию калия. Это может являться одной из причин усиленного рикошета калия после ГД (рост уровня калия на 0.7-1.4 ммоль за 1-6 часов соответственно). Этот рикошет калия усиливается применением бета2-миметиков, инсулина/глюкозы, способствующих переходу калия в клетку. Снижение уровня калия происходит в первую очередь за счет трансцеллюлярного сдвига, а не общей элиминации калия во время ГД.
Высокий интрадиализный уровень бикарбоната индуцирует быстрое перемещение калия в клетку, не повышая общую элиминацию калия из организма.
Алкализация способствует развитию гипокальциемии, что повышает аритмогенный потенциал, некоторыми авторами отмечается развитие гипотензии, гемодинамической нестабильности. Следующий эффект алкалоза- депрессия дыхательного центра, что может вести к гиперкапнии и гипоксемии.



Продолжение следует...

[Igor Matyukhin]

Что говорят исследования...
Вопрос об идеальной концентрации бикарбоната в диализирующем растворе на сегодняшний день еще не имеет однозначного ответа. Теоретически оптимальная концентрация бикарбоната должна предотвращать как предиализный ацидоз к началу следующей процедуры, так и интра- и постдиализный алкалоз. Эффекты хронического метаболического ацидоза нежелательны, конечно, но до сих пор ни одним контролируемым проспективным исследованием не показаны преимущества предиализных уровней бикарбоната в середине недели выше 22 ммоль/л в отношении заболеваемости или смертности.
Wu et al. по данным с диализных центров (50 тысяч пациентов) показали, что самая низкая смертность была у пациентов с уровнями предиализного бикарбоната 18-23 ммоль/л. Модерируемый предиализный ацидоз не кажется столь уж страшным, т.к. рост поступления белка сопровождается повышенной эндогенной продукцией кислот, отражает лучшее питание и коррелирует с более низкой смертностью, частотой госпитализаций. При низких (менее 18 ммоль/л), или высоких (более 27 ммоль/л) уровнях бикарбоната наблюдается рост смертности.
Пока не ясно, как изменение концентраций бикарбоната в диализирующем растворе (HD-B) отражается на "жестких" конечных точках. Кратковременное повышение HD-B в течение 8 недель не оказывало никакого значимого эффекта на параметры нутритивного статуса (альбумин, лимфоциты). В другом исследовании все применяемые концентрации HD-B (25, 30 und 35 ммоль/л) ассоциировались с интрадиализным алкалозом, но степень его коррелировала с применяемым уровнем бикарбоната, при этом не отмечалось значимых изменений предиализного ацидоза.
В крупном исследовании DOPPS отмечалась значимая корреляция между повышенным бикарбонатом в диализирующем растворе и смертностью (особенно это отчетливо было выражено при длительном периоде использования высоких концентраций бикарбоната). Одной из потенциальных причин таких результатов назывался постдиализный метаболический алкалоз; удивительно, что большая часть причин смерти была обусловлена инфекциям, а не (как ожидалось) кардиоваскулярными проблемами.
Возможно, здесь есть связь с тем, что метаболический алкалоз является маркером комплекса воспаление-дефицит питания. Высокие предиализные уровни бикарбоната отражают пониженный нутритивный статус, на них недостаточно влияет диализат. В этом случае необходим анализ нутритивного статуса, калоража.

Выбор оптимальной концентрации бикарбоната в диализирующем растворе
Диализные пациенты отличаются по возрасту, полу, массе тела, множеству других факторов (междиализная прибавка веса, уровень калия, и т.д.). Логичной представляется индивидуализация диализирующего раствора. Относительно кислотно-основного обмена значимы нутритивный статус, кардио-васкулярная патология и риски аритмогенных событий.
Но в реалиях мы видим принцип „One size doesn‘t fit all“ для концентраций бикарбоната, натрия, калия, магния, кальция в диализирующем растворе.
Концентрация бикарбоната сыворотки подвержена индивидуальным колебаниям. У стабильных диализных пациентов с хорошим нутритивным статусом и приблизительно равным уровнем междиализных прибавок веса эндогенная продукция кислот мало изменяется. Поэтому изменения бикарбоната в диализирующем растворе не должны зависеть от единичных значений.
Существенные изменения логичны при острых заболеваниях (особенно диаррея может сопровождаться значительными потерями бикарбоната). Фебрильные инфекционные заболевания сопровождаются снижением поступления белка и далее- более низким уровнем эндогенной продукции кислот, с другой стороны, в рамках более высокого метаболизма повышается потребление бикарбоната.
При острых заболеваниях логична модификация диализирующего раствора
Про ежедневном ГД используются более низкие уровни бикарбоната в диализате.

Пероральный прием бикарбоната
Прием бикарбоната перорально является вариантом решения, но повышает общую медикаментозную нагрузку. Связанное с ним более высокое поступление натрия не является проблемой- при приеме Na-Bic (в отличие от NaCl) не отмечается более высоких междиализных прибавок веса.

(P.S. Речь идет о кишечнорастворимых формах гидрокарбоната натрия- например, BicaNorm- 1 таблетка- 1000 мг натрия гидрокарбоната, 12 ммоль бикарбоната. Если помните в начале статьи- эндогенная продукция кислых валентностей- порядка 1-1.5 ммоль/кг массы тела, т.е. это в среднем 70-100 ммоль/день. Цена 1 таблетки в Германии- 20 евроцентов).




По материалам одной интересной статьи

[Igor Matyukhin]

Dr. Christoph C. Haufe пишет о хроническом метаболическом ацидозе у пациентов на гемодиализе.
Во время процедуры гемодиализа происходит коррекция метаболического ацидоза. В 2013 году опубликованы данные DOPPS: лучшие результаты были у тех пациентов, которым между диализными сессиями назначался перорально бикарбонат для коррекции метаболического ацидоза (ацидоз перед началом процедуры был слабо выражен, могла использоваться меньшая концентрация бикарбоната в диализирующем растворе (DB)). Хорошо проявили себя препараты в кишечнорастворимой оболочке.
Целесообразно назначение бикарбоната между диализами и использование возможно меньшей концентрации бикарбоната на процедуре. Dr. Christoph C. Haufe говорит о значимости индивидуализации бикарбоната в диализирующем растворе.
Рекомендация European Best Practice Guidelines: при уровне бикарбоната менее 22 ммоль/л использовать натрия гидрокарбонат для коррекции метаболического ацидоза.
Использование высоких DB 32-38 ммоль\л влечет быстрые, не физиологичные изменения уровня рН, К и Са в сыворотке. Возможные следствия- интрадиализная гипотензия, снижение адгезии нейтрофилов к эндотелию, увеличение QT-интервала, усиленная преципитация Са и фосфатов. В DOPPS оценивались (DB и смертность как первичная конечная точка) данные по 11 странам и более 17 тысячам пациентов за 2002-2011 годы. Практика по регионам сильно различалась. Например, в США >40% пациентов получали ГД с уровнем бикарбоната 38 ммоль/л и <5%- 32 ммоль\л, в Германии у 70% пациентов- 32 ммоль/л.
Результаты- каждые 4 моль\л DB увеличивали риск общей смертности на 8% (!), кардиоваскулярной смертности- на 4% (внезапная кронарная смерть, объяснение- резкое снижение уровня калия во время процедуры), смертности, связанной с инфекциями- на 39%. Описанные эффекты были тем сильнее, чем выраженнее был градиент концентраций между предиализным SB и DB.
По материалам https://www.journalmed.de/news/anzeigen ... ome/page:2