Итак, что имеем:
-к применению при СКФ<15 мл/мин/1.72 м2 они не допущены в России (http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_43277.htm)
-в немецком диализном стандарте 2015 года:
B.7.6. (3) Антикоагуляция на гемодиализе у пациентов с новыми пероральными антикоагулянтами
Новые оральные антикоагулянты до сих пор не разрешены или не рекомендуются к применению при ТХПН. Они частично имеют те же точки приложения, что и гепарин или НМГ (например, прямое инибирование фактора Xa), поэтому возможно, что по мере накопления опыта по дозированию пациентам, длительно принимающим этот препарат (и в междиализные дни), дополнительно гепарин на ГД не потребуется.
Несколько слайдов с презентации проф. Dr. Gerd Ruediger Hetzel "Новые антикоагулянты у диализных пациентов: что можно, что запрещено?", представленной на ежегодной конференции немецкого диализного сообщества (2015 год).
Dr. Gerd Ruediger Hetzel: "В этом году появился первый серьезный фармакокинетический анализ в американском исследовании. Эта работа внушает надежды на будущее препарата в гемодиализе при некоторых показаниях.
Видим концентрацию препарата после 3-х диализов у 12 пациентов. Измерение активности Ха, масс-спектрометрический анализ показал сравнимые кривые концентрации.
Это можно рассматривать как преимущество- диализ не оказывал эффект на концентрацию препарата в крови. Ривароксабан недиализируемый препарат.
Риск кумуляции: 1 неделя, 6 пациентов, ежедневно получали 10 мг препарата. Мы видим, что в 1 и 7 день практически нет значимой разницы между концентрацией препарата в крови (синяя и зеленая кривые).
Работа имела недостатки: не измерялись активные метаболиты, нет ответа на вопросы по применению препарата при регионарной антикоагуляции, НМГ."
(В самой презентации нет указаний на то, какие дозировки НФГ или НМГ использовались у этих пациентов во время приема препарата, менялись ли они каким-то образом на период приема. Ждем новых работ).
Появилось много новых оральных антикоагулянтов:
механизм действия 3 новых препаратов- прямое ингибирование фактора Ха:
видим, что все 4 препарата пока противопоказаны в Германии к использованию при ХБП 5, не имеют антидотов, принимаются перорально. При этом, дабигатран имеет преимущественно ренальный путь выведения.
сравнение с варфарином по частоте развития геморрагических инсультов (С), желудочно-кишечных кровотечений (В). Дабигатран лучше по обеим группам.
сравнение с варфарином по частоте снижения системных эмболий, негеморрагических инсультов
очень интересный слайд по частоте использования дабигатрана и ксарелто в США среди гемодиализных пациентов. По данным очень большой выборки (300 тысяч)- 3% пациентов получали ксарелто, доля прадаксы снизилась до 1%, препарат явно потерял популярность.
При этом из 316859 пациентов (FMC) за 2010-2014 годы
-у 30 тысяч была мерцательная аритмия,
- 27% получали варфарин,
-20% аспирин,
-1% дабигатран (15% из них- полную дозу),
-1%- ривароксабан (32% получали полную дозу)
На фоне приема аспирина в сравнении с варфарином было значимо меньше кровотечений (0.76), дабигатран и ривароксабан показывали худшие результаты, чем варфарин, в плане развития осложнений (1.76 и 1.45).
по дабигатрану практически нет данных о применении на гемодиализе. Есть данные о том, что препарат очень хорошо диализируется (можно помнить при передозировке препарата),
нас эти препараты могли бы теоретически интересовать по следующим причинам:
-они появились на рынке. Но результаты ретроспективной американской работы показывают высокую частоту осложнений у гемодиализных пациентов, поэтому использовать их нужно по очень жестким показаниям. Да и в наших реалиях доступ к ним затруднен и по экономическим причинам.
-антикоагуляция на самом гемодиализе (но с этой точки зрения, применяя обычный гепарин, мы уверены в дозе и эффекте, но проконтролировать прием таблетки за пару часов до диализа?). Возможно, нишей явится гепарининдуцированная тромбоцитопения 2 типа. Цена также говорит в пользу гепарина.
-мерцательная аритмия"
Я суммирую имеющуюся информацию по ксарелто:
1. В США начали использовать препарат у гемодиализных пациентов с 2012 года, сейчас около 3 % пациентов получают ксарелто.
2. Препарат не диализируется, в дозе 10 мг/день не кумулируется, концентрация при этом сравнима с дозировками в 20 мг у пациентов с нормальной функцией почки
3. Практических рекомендаций по использованию на ГД НФГ или НМГ на фоне приема ксарелто пока нет, сокращать ли их дозу или отменять вовсе- вопрос. Антидотов пока нет.
4. Риски геморрагических НМК ниже, чем у варфарина (0.66), риски "больших" ЖКК- выше, чем на фоне приема варфарина (1.46); при этом, по сравнению с варфарином преимущество по профилактике ишемических НМК- 0.91, системных эмболий- 0.23.
5. Основное рассматриваемое показание в презентации- профилактика осложнений мерцательной аритмии. Тромбозы глубоких вен не звучали в принципе.
Подождем новых данных.