Проблемы сосудистого доступа

[djhxey]

Добрый день, Ярослав! Спасибо за полный и аргументированный коментарий! Однако, остались не до конца понятными два момента.
….должностные инструкции для доведения до сознания хирурга не нужны, т.к. есть давно отработанные методики оперативного пособия для формирования сосудистого доступа….
….Ваша роль (врача) как в программе «Фистула фёст», так и в нашей организации включает: пребывание в диализном зале и наблюдение за состоянием доступа, изучение методики правильной пункции фистулы и постоянное бучение в области сосудистых доступов….
А если хирург, к примеру, проработал 10-15 лет в сосудистом отделении стационара, начал с февраля 2013 года формировать доступ и не является штатным сотрудником нашей организации. Конкретная жизненная ситуация:
1) формируется доступ - дистальная фистула, вены с уровня в\3 конечности отсутствуют, т.к. в области локтевой ямки ВСЕ они облитерироаваны! Анастомоз состоятелен, фистула "шумит" но доступного участка для пункции или нет или он очень ограничен в н\3 предплечья.
2) фистула сформирована проксимально, но.. проходима для кровотока только вена- базилика, она короткая, и в р-не локтевого отростка уходит под апоневроз в составе сосудисто - нервного пучка плеча ( плечевые артерия и вены, срединный и локтевой нервы, медиальный кожный нерв предплечья. мышечно-кожный нерв.) пунктировать в этой анатомической области неудобно, опасно и на мой взгляд нельзя!
А далее самое "интересное"... пациент находится в отд. сосудистой хирургии 5-7 дней, (пресловутые койко-дни , которые диктует ТОМС), и пациент переводится обратно в отд. нефрологии в общем то под наблюдение терапевта.
В общем, на этом роль сосудистого хирурга в создании доступа закончена... нефрологи и диализные врачи в цейтноте. На повторное обращение к сосудистым хирургам слышим в ответ, что больше ни чего сделать нельзя, протезов в наличии нет, ставьте перманентный катетер. Перманентный катетер должен быть последней возможностью доступа из-за неизбежных осложнений, в первую очередь инфекционных! Это мое убеждение.
Поверьте, я хорошо знаю, о чем пишу. Это просто нежелание хирурга вникнуть в безвыходную ситуацию пациента. Дальше начинаются наши с Вами проблемы : анемия, низкий KT\V, Вы нас наказываете рублем, а мы не можем изменить ситуацию по определению.... Конечно же приведенные ситуации не часты, но через эти примеры я попытался донести реальную ситуацию в реальном отдельно взятом филиале, где нет штатного хирурга. ........Как в таком случае довести до сознания хирурга отработанные методики и применить на практике постоянное обучение в области сосудистых доступов???Извините за эмоции, с Ув. Николай Петушков.

[Бондарев Ярослав]

Ваше видение ситуации и эмоциональная окраска мне очень близка, для наших больных «сосудистый доступ = жизнь», поэтому в настоящее время и ведется подбор для работы в этом направлении квалифицированного сосудистого хирурга по рекомендациям профессионалов каждого региона, который и будет предупреждать подобные ситуации описанные вами. Если у пациента присутствуют значимые технические трудности для формирования доступа первым этапом решается вопрос на уровне заведующих и медицинских директоров, после предоставления информации от лечащего врача, данных исследований (УЗДГ), консультаций специалистов; вторым этапом – подключение специалистов из ведущих сосудистых центров г. Москвы. Хирурги, которые планируются в штате НЭС (консультанты из отделений сосудистой хирургии региона), будут нести ответственность не только за создание, но и дальнейшее функционирование доступа, а нефрологи и медсестры за бережное использование его, наблюдение в динамике.
С Ув. Ярослав Бондарев.

[djhxey]

Спасибо за понимание и исчерпывающий ответ!
С Ув. Н.Петушков.

[Igor Matyukhin]

я попытался донести реальную ситуацию в реальном отдельно взятом филиале, где нет штатного хирурга. ........Как в таком случае довести до сознания хирурга отработанные методики и применить на практике постоянное обучение в области сосудистых доступов

Николай Иванович, эти проблемы имеют системный характер, поэтому и движемся в таком направлении. Хирург будет плотнее взаимодействовать с заведующим отделением, врачами и нести ответственность за результаты лечения. Появляется хотя бы обратная связь.

[djhxey]

Добрый день, уважаемые коллеги!
15 лет существования дневных стационаров внесло свою «ложку дегтя» в «бочку меда» (популяцию взрослого населения). Представим, что эмпирический пациент, не страдающий патологией почек (а нередко и на начальных стадиях ХБП) проходит лечение стационарно (или в дневном стационаре), суть одна - внутривенная инструментальная агрессия. Добавим сюда неизбежные лабораторные исследования ( это практически всегда забор крови из вены). В итоге мы видим наших пациентов с большими проблемами в плане формирования постоянного сосудистого доступа на верхних конечностях. На мой взгляд, применение сосудистого протеза с размещением его на бедре,при отсутствии возможности на верхних конечностях,наиболее разумная тактика выбора. 6-18 месяцев адекватного диализа – это, простите, «дорогого стоит». В случае тромбоза такого доступа есть варианты его спасти, это тромбэктомия, в т.ч. и повторная. Грамотно сделанная операция и в разумные сроки не несет риска для пациента.
Размещение протеза на плече оправдано в случае реконструкции, когда диаметр сосудов соотносим с диаметром сосудистого протеза и отсутствии выраженной гипотонии. Это мои мысли вслух. Есть предложение предусмотреть стратегию и в отношении сосудистого доступа с точки зрения логики и здравого смысла. И еще, данная стратегия должна быть единой для всех филиалов, своего рода «стандарт» формирования постоянного доступа.

[Igor Matyukhin]

На мой взгляд, применение сосудистого протеза с размещением его на бедре,при отсутствии возможности на верхних конечностях,наиболее разумная тактика выбора. 6-18 месяцев адекватного диализа – это, простите, «дорогого стоит». В случае тромбоза такого доступа есть варианты его спасти, это тромбэктомия, в т.ч. и повторная. Грамотно сделанная операция и в разумные сроки не несет риска для пациента.

Согласен, Николай Иванович. Обычно все так и должно происходить, другое дело, что уже в последние 1-2 года тенденция несколько изменилась, сосудистых протезов стало меньше, увеличилась доля сложных реконструктивных 2-х этапных операций (т.е. еще несколько лет назад дело точно бы завершалось только операцией с использованием сосудистого протеза). И результаты были отличные.
Общую политику в формировании сосудистых доступов нам помогут осуществлять ведущие консультанты по сосудистой хирургии.

[djhxey]

Спасибо! Лишь бы во благо пациента.

[Igor Matyukhin]

интересная английская работа была представлена на NephroToday-

Vascular Access and Survival in a Large Catheter-­‐Dominant Dialysis Program. D.Ashby et al., London, UK

Ниже на слайде показаны британские центры с числом пациентов в графическом виде, самый большой из них- West London Centre - там получают лечение 1400 ГД-пациентов (!!!), 80% из них- с перманентными катетерами. В целом по Британии число катетеров значительно ниже, естественно.



Вопрос, волновавший исследователей- действительно ли исходы пациентов с катетерами хуже?
Ретроспективное иследование было по 746 пациентам 18-91 года, 60.1% мужчин, 47.2%- европеоидов, 85.4%- с перманентными катетерами.
Средний период наблюдения- 1178 дней, 34.7% пациентов умерли.
На слайде мы видим, что выживаемость пациентов с АВФ была лучше, что не удивительно.



После коррекции по возрасту (>60 лет), расе, сосудистым заболеваниям любого рода получилось, что пациенты с катетерами в этом центре имели годовую выживаемость 91.5% (!!!). Это соответствует показателям в целом по Англии (89%), при том, что доля катетеров будет, естественно, намного ниже в общей популяции на ГД.
Вывод авторов:
-пациенты с катетерами имеют худшую выживаемость не из-за самого типа доступа- они изначально старше и тяжелее по состоянию
-идеальный уход за катетерами крайне важен для лучшей выживаемости

Немецкий перезказчик британского доклада (может, когда-нибудь мы дождемся таких пересказов на русском))))- ведущий нефролог центра Helios в Эрфурте

отмечает важность работы и для Германии, где доля катетеров растет.

[djhxey]

Добрый вечер, коллеги! Очень полезный материал. Возможно он позволит выработать тактику по формированию доступа. Я не рассматриваю рутинные случаи, когда на нормальных сосудах дистальную фистулу можно эксплуатировать через 2-3 недели.Посмотрите на данную проблему шире... Доля проблемных пациентов в плане доступа, как мне кажется, неуклонно увеличивается. Как среди пациентов со "стажем", так и вновь прибывающих на ЗПТ. Из-за множества факторов ( масса тела и ожирение, облитерация периферических вен на руках,болезни артерий нижних конечностей, использованные возможности сосудов на конечностях за многолетнее лечение и т.д.) у отдельных пациентов формирование доступа растягивается на период до полугода. А теперь посчитаем... Один перманентный катетер, условно, по стоимости сопоставим четырем обычным катетерам... Далее, временный катетер не должен находиться в сосуде дольше 2-2,5 недель (это отражено в условиях его применения), а если возникли технические или инфекционные осложнения может возникнуть потребность ранней его замены и в перспективе многократно. Возникает крайне неприятная ситуация. Переустанавливаем в контрлатеральную подключичную вену и усложняем создание постоянного доступа как на стороне прежнего, так и на стороне нового катетера. Если временный катетер находился в яремной вене справа (наиболее благоприятный доступ для установки), то установка перманентного усложняется ( справа по проводнику менять на постоянный нельзя, а слева не очень выгодный доступ с точки зрения анатомии и осложнений)... Может логичнее начинать сразу с установки перманентного катетера если прогнозируются проблемы по созданию долговременного доступа и подразумевается удлинение сроков по его созданию? Удлиннение сроков создания полноценного доступа при недостаточном диализе несомненно влияет на выживаемость этого самого доступа. Было бы логично использовать в качестве временного доступа перманентный катетер но по строгим показаниям. Это подсказывает логика и опыт работы... Но реальность, УВЫ, (хотелось бы ошибиться),другая...

[Igor Matyukhin]

Здравствуйте, Николай!
Согласен с Вами- если АВФ не сформирована в додиализной стадии и не готова к использованию в качестве доступа на старте ГД в силу каких-то причин, то приходится (а именно так и происходит в большинстве случаев) начинать ГД на катетере. Интереснее сразу начинать с перманентного катетера, что оказывается дешевле в итоге (стоимость нескольких временных катетеров сопоставима с 1 перманентым, сроки госпиализации намного меньше, лечение возможных инфекционных осложнений очень недешевое) перспективнее для пациента. После формирования АВФ и ее "созревания"- пункции и последующее удаление катетера без какой-либо спешки. Пациент может быть очень быстро выписан с перманентым катетером и сформированной АВФ. Уже не говорю про все те риски с медицинской точки зрения, с которыми сталкивается пациент при наличии временного доступа (выше риски инфекций, неоднократные установки ЦВК могут увеличивать риски стенозов). Т.е. в идеале почти любой доступ можно делать в такой последовательности, а не только сложные (несколько ошибочных пункций в раннем операционном периоде могут "загубить" даже очень перспективные фистулы, доля таких ошибок уменьшаеся по мере "созревания" АВФ да и последствия ошибок менее фатальны). Также поле для перманенных катетеров- сложные повторные операции по созданию АВФ, когда пациент с перманентым катетером находится вне стационара, ожидает спокойно повторной госпитализации для последующего этапа операции, а после операции- до окончательной готовности доступа к пункции. Насколько мне известно, такой алгоритм действий постепенно пытается внедрить отделение Милосердова И.А. в клинической больнице №119.